Первый осмотр ребенка в палате новорожденных детей. Плановый осмотр новорожденного

Страница 8 из 12

Осмотр новорожденного

Первичный врачебный осмотр новорожденного проводят в родильном зале после отделения ребенка от матери на пеленальном столике под источником тепла, при температуре помещения 24-26 "С. Глубоконедоношенные дети осматриваются в кувезе. Прежде всего выявляют внешние аномалии - оценивают выражение лица, интенсивность крика, движений, мышечный тонус, положение головы и ее форму, пропорции тела, цвет кожных покровов, тургор тканей, наличие патологических поз (поза «лягушки», запрокинутая голова, согнутые ноги характерны для мозговых расстройств). Для детальной оценки неврологического статуса проверяют реакцию новорожденного на различные раздражители; оценивают рефлексы сухожилий, двигательную активность, врожденные рефлексы. У здорового новорожденного лицо симметрично, мимика активная, реакция на раздражения - живая.

Как правило, на осмотр ребенок реагирует криком. Слабый крик характеризует плохое самочувствие малыша (перинатальное поражение центральной нервной системы, врожденные инфекции), крик при этом может даже отсутствовать. Однако, если во время родов использовали наркотические средства, ребенок может не издать крика из-за медикаментозной депрессии. Наоборот, интенсивный пронзительный или монотонный крик свидетельствует о родовой травме или поражении центральной нервной системы. По завершении осмотра здоровые дети успокаиваются. Длительный раздраженный крик после окончания осмотра является тревожным знаком для медицинского персонала, ребенок в этом случае требует дополнительного инструментального обследования. Малоинтенсивный крик либо беззвучный вовсе может быть ввиду аномалий развития дыхательных путей (голосового аппарата гортани), попадания околоплодных вод и мекония, травматизации голосовых связок при оказании реанимационной помощи. В первые 15-20 мин после рождения движения ребенка активны, тонус мышц-сгибателей повышен (ребенок сгибает руки и ноги к туловищу). Поза недоношенного зависит от того, какую позу принимал он внутриутробно и в родах, - при рождении головкой (головное предлежание) обычно она запрокинута, при рождении в тазовом предлежании ноги разогнуты в коленных и согнуты в тазобедренных суставах.

Для здорового новорожденного характерны относительно большая голова, где мозговой череп шире лицевого, шея короткая, длинное туловище, короткие ноги. При различных патологиях и недоношенности пропорции тела могут меняться.

Кожа здорового ребенка нежна, эластична, бархатиста, покрыта творожистой смазкой, необходимой для предохранения от механических препятствий при прохождении через родовые пути. На коже плеч и спины обнаруживаются пушковые волосы - лануго. Цвет волос и их длина индивидуальны для всех новорожденных и не являются косвенным признаком переношенности. Ногти покрывают ногтевое ложе полностью, мягкие на ощупь. Цвет кожи
зависит от возраста. В первые минуты жизни может быть синюшность покровов, после обработки и туалета приобретает ярко-розовый цвет (физиологическая эритема). Желтушность кожи непосредственно сразу после рождения говорит о гемолитической болезни (несовместимости крови матери и плода). Подкожная клетчатка развита хорошо, особенно выражены отложения на лице, груди, в верхней трети спины. Тонус кожи высокий, она имеет мраморный вид за счет близкого подкожного расположения сосудов. В связи с незрелостью дыхательной системы у недоношенных чаще обнаруживается синюшность кожи, сохраняется она дольше.

У недоношенных детей после первичного туалета кожа сухая, с участками шелушения, поврежденная трещинами на ладонях и стопах, творожистой смазки очень мало либо вообще нет, лануго отсутствует. Волосы на голове редкие. Ногти удлинены. Кожа бледно-розовая. Тонус тканей снижен, складки кожи могут не расправляться. Подкожно-жировая клетчатка слабовыраженная.

При детальном осмотре новорожденных на коже могут быть выявлены некоторые элементы, они не требуют лечения. Такие как милиум - сыпь беловато-желтого цвета, образованная секретом сальных желе з, чаще располагается на носу и на лбу; петехиальные (точечные) кровоизлияния в кожу - могут быть вызваны патологией крови или травматизацией в родах; телеангиэктазии - сосудистые пятна, исчезающие при надавливании, чаще располагаются на спинке носа, голове, шее; родимые пятна - пятна коричневого цвета на любых участках тела; монгольские пятна-синюшные пигментные пятна, чаще на крестце, спине и ягодицах, типичны для восточных национальностей.

Форма головы новорожденного зависит от предлежания и особенностей прохождения ребенка по родовым путям женщины. Различают брахицефалическую (широкую), долихоцефалическую (длинную) и неправильную формы головы. Окружность головы новорожденного 34-36 см, на 1-2 см больше окружности грудной клетки. Существует понятие родовой опухоли - это место отека подкожной клетчатки в месте предлежания, имеющее мягко-тестоватую консистенцию. Родовая опухоль незаметно переходит в окружающие ткани, больше пределов одной кости. Большой родничок и малый к моменту рождения не должны быть закрытыми. Кефалогематома- кровоизлияние под надкостницу костей черепа, четко ограничена от окружающих тканей, определяется в пределах одной кости; возникает при травматичном родо разрешении.

Лицо здорового ребенка относительно симметрично, в противоположном случае требуется диагностика травматизации и пороков развития. Из пороков наиболее часто встречается расщелина верхней губы и твердого неба.

Слизистые оболочки новорожденного: во рту - ярко-розовые, конъюнктива глаз - красноватого оттенка.

Длина шеи малая, интенсивное укорочение и кривошея - патологичны, наличие крыловидных складок по боковым сторонам шеи - свидетельство генетического заболевания (синдром Шерешевского-Тернера).

Грудная клетка имеет бочкообразную форму, симметричная, расширяется книзу. Частота дыханий новорожденного - 40-60 в минуту.

Живот у здорового ребенка всегда мягкий, округлой формы, без выраженных складок.

Оценка новорожденного по шкале Апгар

У каждого новорожденного уже в родильном зале производится оценка его со­стояния по шкале, которую разработала врач-педиатр Вирджиния Апгар. Эта шкала предусматривает оценку жизнеспособности новорожденного по пяти основным признакам: сердцебиение, дыхание, окраска кожи, мышечный тонус, рефлектор­ная возбудимость. Каждый признак оценивается по трехбалльной системе – от 0 до 2. Оценка состояния новорожденного складывается из суммы, полученной от пяти признаков и проводится в первую минуту после рождения, а затем через 5 минут, после чего результаты сравниваются. Здоровые дети оцениваются по шкале Апгар в 8-10 баллов.

Как выглядит здоровый новорожденный? Сердцебиение у него 100-140 уда­ров в минуту. Сразу после рождения ребенок громко кричит, окраска его кожи – розовая, в ответ на прикосновение младенец реагирует активными движениями.

Общий осмотр новорожденного

Для суждения о неврологическом статусе ребенка очень большое значение име­ет общий осмотр новорожденного. Здоровый ребенок совершает хаотические движе­ния ручками и ножками в полном объеме. Посмотрим на новорожденного глазами врача-невролога. Для новорожденных характерен физиологический гипертонус (нерезкое повышение мышечного тонуса в группе сгибателей верхних и нижних конечнос­тей), поэтому его ручки и ножки находятся в согнутом состоянии, кисти сжаты в кулачки, а бедра слегка разведены. Этот гипертонус легко преодолевается, и врач свободно может совершать сгибательные и разгибательные движения в руках и ногах. Несколько повышен мышечный тонус в мышцах, разгибающих голову, поэто­му у новорожденных в норме наблюдается легкое запрокидывание головы назад. В поло­жении на спине новорожденный самостоятельно поворачивает голову одинаково в обе стороны. Лежа на животе, он временами поднимает голову на 1-2 секунды, поворачивая ее в сторону.

Многое может подсказать врачу поза новорожден­ного, его движения. Если ребенок болен, он может быть вял, малоподвижен, иногда – буквально рас­пластан. В других случаях, наоборот, тонус мышц в конечностях повышен: при пелена­нии сразу же обращает на себя внимание своеобразная тугоподвижность конечностей.

Родовая опухоль – отек мягких тканей предлежащей части плода, возникший во время родов, характерна для большинства новорожденных. Наиболее часто она рас­полагается на голове в теменной и затылочной области. В случае предлежания дру­гих частей тела родовая опухоль локализуется в области лица, ягодиц, промежнос­ти, конечностей.

В большинстве случаев родовая опухоль проходит в течение двух-трех дней после рождения и не требует лечения. Ко времени выписки из роддома родовая опухоль уже исчезает. Чем больше размеры родовой опухоли, тем труднее прохо­дило рождение ребенка, и такой ребенок должен быть особенно внимательно осмо­трен неврологом.

У некоторых детей вследствие тяжелых родов могут возникать кровоподтеки
на лице, шее, туловище. Например, надкостничная гематома – опухолевидное образование, наполненное кровью, мягкой консистенции с плотным валиком по краям.

Кефалогематома локализуется в пределах одной кости, чаще теменной. При яго­дичном предлежании кефалогематома может располагаться в затылочной области. Кефалогематома – признак механической родовой травмы. Самостоятельное рассасывание кефалогематомы происходит в течение 6-8 не­дель. Лечение обычно не требуется. При больших размерах кефалогематомы врачи иногда прибегают к ее пункции, удаляют кровь и накладывают давящую повязку.

Одним из показателей того, что родоразрешение происходило трудно, является такой признак, как нахождение костей черепа друг на друга. Эта небольшая дисло­кация теменных костей обычно не приводит к повреждению подлежащих тканей мозга, но несомненно указывает на то, что головка ребенка проходила по родовым путям, испытывая большое сопротивление, – и в этих случаях нередко выявляются признаки повреждения нервной системы.

Кости черепа у недоношенных детей мягкие и податливые, поэтому в процессе родов легко происходит деформация черепа. Теменные кости легко находят друг на друга, поэтому имеется особый риск повреждения головного мозга недоношенного ребенка.

Большую роль в оценке состояния ребенка играет состояние родничков. Роднички – это перепончатые, не окостеневшие участки свода детского черепа. Всего у плода 6 родничков, но к моменту рождения все они закрываются, кроме одного – переднего, самого большого родничка, который имеет форму ромба и хорошо прощупывается на темечке. Он бывает разных размеров. Иногда видно, как родни­чок пульсирует. Закрывается большой родничок к концу первого или на втором году жизни.

Напряжение, выбухание родничков у новорожденного является серьезным при­знаком повышения внутричерепного давления. При скоплении в полости черепа большого количества ликвора (гидроцефалии) роднички увеличиваются в разме­рах, становятся напряженными и закрываются значительно позже.

Гидроцефалия – водянка головного мозга – возникает вследствие избыточно­го накопления цереброспинальной жидкости (ликвора) в желудочках мозга или подпаутинном пространстве, что сопровождается расширением желудочков. В зависимости от времени появления гидроцефалия подразделяется на врож­денную и приобретенную. Причинами возникновения гидроцефалии могут быть избыточное образование жидкости в желудочках мозга; нарушение процесса об­ратного всасывания или оттока жидкости по ликворным путям из-за какого-то пре­пятствия; смешанные формы. Все они требуют разных подходов к лечению.

По локализации различают внутреннюю гидроцефалию с расширением желу­дочков мозга, наружную с расширением субарахноидальных пространств и общую. Внутренняя гидроцефалия в большинстве случаев связана с нарушением отто­ка ликвора из желудочков (окклюзионная), наружная гидроцефалия возникает вследствие атрофии вещества мозга. Гидроцефалия может протекать с повышением внутричерепного давления и с нормальным внутричерепным давлением.

Причиной врожденной гидроцефалии, развивающейся внутриутробно, являют­ся, как правило, различные внутриутробные инфекции - цитомегалия, сифилис, токсоплазмоз, острые вирусные инфекции, краснуха, а также порок развития мозга. В родах может произойти внутрижелудочковое кровоизлияние, которое то­же может стать причиной гидроцефалии. Причиной приобретенной гидроцефалии, развивающейся после рождения, чаще всего являются перенесенные воспалительные инфекции и заболевания головного мозга.

У некоторых новорожденных голова имеет размеры меньше нормальных, тогда возможна микроцефалия – порок развития, который возникает вследствие недоразвития головного мозга.

Различают первичную наследственную микроцефалию, в том числе истинную семейную, и вторичную микроцефалию. Последняя бывает при хромосомных и наследственных болезнях обмена веществ, а также вследствие инфекционных забо­леваний и интоксикации матери во время беременности (грипп, краснуха, цитоме­галия, токсоплазмоз, алкоголизм, наркотики и др.), внутричерепной родовой трав­мы, кислородного голодания плода и новорожденного.

Характерен внешний вид ребенка с микроцефалией: диспропор­ция лицевой и мозговой частей черепа с недоразвитием последней, заметное уменьшение окружности головы. Обращает на себя внимание узкий и покатый лоб, выступающие надбровные дуги, большие уши, высокое и узкое нёбо – так называемое «готическое». Большой родни­чок закрывается, становится твердым в первые месяцы жизни или даже внутриут­робно. У детей с микроцефалией нередко выявляется задержка психического раз­вития, а иногда и умственная отсталость различной степени.

Очень важно знать темпы прироста окружности головы в первые месяцы жиз­ни. Здоровый ребенок рождается с окружностью головы 35-36 см. Максимальный прирост окружности головы за первый месяц - 3 см, за второй месяц - 2 см, с третьего до шестого месяца головка вырастает на 1 см в месяц, а с шестого до двенадцатого месяца - на 0,5 см в месяц. Таким образом, к году окружность головы у мальчиков достигает 46-48 см, у девочек – 42-47 см, прибавка окружности головы за первый год жизни составляет 11-12 см. Если прирост окружности головы идет быстрее или, наоборот, медленнее, необхо­димо определить причину.

При осмотре новорожденного надо обратить внимание на шею и поло­жение головы. В норме у новорожденного в положении лежа на спине голова долж­на по средней линии. Ребенок одинаково часто поворачивает головку влево и вправо.

Нередко у новорожденных выявляется кривошея . Главный признак кривошеи – неправильное положение головы: наклон к плечу и поворот лица. Причин, которые вы­зывают кривошею, несколько. Встречаются мышечные, неврогенные, костные и кож­ные формы. Все они могут возникать внутриутробно (до рождения), в таком случае их называют врожденными, или первичными. Такие формы кривошеи оцениваются как аномалия, или порок развития. Кривошея может возникать во время или после рожде­ния ребенка. В таких случаях их называют приобретенными, или вторичными. Рассмотрим все формы кривошеи по порядку, начиная с мышечной.

Врожденная мышечная кривошея возникает еще внутри­утробно вследствие врожденного порока развития грудинно-ключично-сосковой (кивательной) мышцы. Кивательная мышца бывает недоразвита или укорочена. При осмотре новорожденного определяется наклон головы к плечу в сторону пора­женной мышцы и поворот лица в противоположную, при этом не удается вывести голову в среднее положение, внешне заметна асимметрия расположения ушных ра­ковин. Если ребенка не лечить, то с возрастом выраженность деформации при врож­денной мышечной кривошее увеличивается. Это происходит главным образом по причине отставания в росте кивательной мышцы при правильном росте шейного отдела позвоночника.

Приобретенная мышечная кривошея возникает из-за травмы киватель­ной мышцы во время родов. Сразу после рождения у ребенка обычно отсутствуют признаки кривошеи, к концу второй недели можно прощупать утолщение и уплот­нение кивательной мышцы с одной стороны, а уже к концу второго месяца жизни голова оказывается накло­нена в сторону пораженной мышцы, а лицо повернуто в противоположную. Уплотнение мышцы по­степенно уменьшается, и мышца становится нормальной. Но иногда мышца теряет эластичность, истончается и отстает в росте, тогда признаки кривошеи нарастают и становятся особенно выраженными к 3-6 годам, точно так же, как и в случае врож­денной мышечной кривошеи.

Неврогенная кривошея. Подавляющее число случаев кривошеи у новорожденных указывает на родовую травму шейного отдела позвоночника. Следует сказать, что в процессе даже нормальных родов при прохождении родового канала головка ребен­ка сгибается так сильно, что это иногда приводит к травмированию шейного отдела позвоночника и одновременно располагающегося внутри позвоночника канала спин­ного мозга, а также очень важных для кровоснабжения спинного и головного мозга позвоночных артерий, которые тоже проходят внутри шейных позвонков в специ­альных каналах вертебральных артерий – правом и левом. В таких случаях говорят о неврогенной кривошее. Ребенок держит голову наклоненной в сторону (в 85% случаев – вправо) при отсутствии врожденного укорочения кивательной мышцы. Чаще всего такое положение наблюдается при смещении первого шейного позвонка вправо или влево, либо при нарушении соотношения в суставах между затылочной костью и первым шейным позвонком, что в дальнейшем способствует нарушению кровоснабжения затылочной и височных долей головного мозга.

Неврогенные формы кривошеи видны с первых дней жизни новорожденного. Из-за травмы шейного отдела позвоночника проис­ходит снижение кровоснабжения в системе позвоночных артерий, что приводит к нарушению питания спинного мозга на шейном уровне, где расположены центры, отвечающие за тонус мышц шеи. В результате возникает разница в тонусе мышц шеи: с одной стороны он выше, с другой – ниже. Это приводит к боковому наклону головы в сторону более высокого тонуса мышц шеи. Этот гипертонус до­вольно легко преодолевается, можно без труда вывести голову в среднее положение и повернуть ее в другую сторону. Неврогенный характер мышечной кривошеи убеди­тельно подтверждается данными электромиографического исследования (ЭМГ).

Примером врожденной костной формы кривошеи может быть болезнь Клиппеля-Фейля – синдром короткой шеи . Это аномалия развития, включающая три основных симптома: короткую шею, низкий рост волос и пороки шейных позвон­ков - сращение позвонков и незаращение дужек.

Кожная форма кривошеи . К кожной форме кривошеи относится крыловидная шея. Для нее особенно типичны боковые складки кожи на шее. Врожденная короткая крыловидная шея часто сочетается с синдромом Клиппеля-Фейля, может быть одним из симптомов синдрома Шерешевского, имеющего хромосомную природу и сопровождающегося недостаточностью функции гипофиза и половых желез. Целая группа симптомов, описанная профессором А.Ю. Ратнером, свидетельствует о нарушении функции позвоночника и спинного мозга и требует своевременного лечения как на первом году жизни, так и в дальнейшем.

Один из очень убедительных, бросающихся в глаза симптомов, – симптом «ко­роткой шеи» . Создается впечатление, что шея у ребенка очень короткая, голова кажется вставленной прямо в плечи. Из-за этого образуется обилие поперечных складок на шее. Симптом «короткой шеи» возникает в результате нагрузки на шей­ный отдел и перерастяжения шеи в процессе родов с последующим рефлекторным сокращением мышц шеи по типу «гармошки». Втягивая шею, ребенок как бы щадит ее. Позднее именно у таких детей может появиться еще очень важный симптом – выраженное защитное напряжение шейно-затылочных мышц .

Симптом «кукольной головки» . На границе головы и туловища со стороны затылка у новорожденных с нарушением кровоснабжения шейного отдела позвоночника можно увидеть глубокую складку.

Симптом треугольника. У детей с негрубым акушерским парезом руки обнаруживаются две глубокие складки, соединяющиеся друг с другом на уровне подмышечной впадины. Симптом легко замечается и в более старшем возрасте, косвенно указывая на неврологическую проблему шейного отдела позвоночника.

К «шейным» симптомам относится также симптом «кукольной ручки» , который выявляется даже при легких поражениях верхних конечностей – вялых парезах руки. Суть симптома в том, что больная, слабая, паретическая рука кажется как бы приставленной к туловищу и отделяется от него глубокой складкой. Эта складка-щель напоминает приставленную руку куклы, отсюда и название симпто­ма. Этот симптом встречается у всех новорожденных с акушерским параличом руки.

Родовая травма может приводить к так называемому акушерскому параличу руки – вялому парезу руки . В тяжелых случаях выпрямленная рука лежит непо­движно рядом с туловищем, разогнута в локтевом суставе, плечо повернуто во­внутрь. Пассивные движения руки, которые проверяет врач, свободны. Очень ти­пично для большинства случаев заболевания отчетливое снижение мышечного тонуса в пораженной (паретичной) руке, вплоть до переразгибания (рекурвации) руки в локтевом суставе. Если положить новорожденного на ладонь лицом вниз, то «больная» паретическая вялая рука свисает, что сразу обращает на себя внимание.

Активные движения ручки могут быть сниженными как по причине слабости мышц плечевого пояса и плеча (парез Эрба-Дюшена), так и слабости мышц в нижних отделах руки и кисти (парез Дежерин-Клюмпке). Наиболее тяжелое поражение двигательных нейронов шейного отдела спинного мозга приводит к раз­витию тотального паралича мышц всей ручки новорожденного.

Симптом «распластанного живота» обычно расценивается как проявление рахита. Но когда он мог развиться у новорожденного? На самом деле речь идет о вялом парезе мышц брюшной стенки при травме грудного отдела позвоночника и спинного мозга. Живот у ребенка дряблый, распластанный, часто с расхождением прямых мышц. При одностороннем поражении бывает смещение пупка вправо или влево при плаче и выпячивание одной половины живота. При давлении на паретичную брюшную стенку у плачущего младенца голос становится более громким.

Глава 4. Не поврежден ли мозг?

После общего осмотра невролог переходит к оценке функций так называемых черепно-мозговых нервов. Ядра этих нервов располагаются в области ствола мозга. Оценивая функцию черепно-мозговых нервов, врач делает вывод о том, поврежден головной мозг или нет. В случае выявления отклонений от нормы говорят о церебраль­ной патологии , то есть патологии, обусловленной поражением головного мозга.

Всего существует двенадцать пар черепно-мозговых нервов.

I нерв – обонятельный. У новорожденного исследовать этот нерв нельзя, так как для оценки обоняния необходимо участие пациента: он должен ответить, ощу­щает ли запах и с какой стороны.

II нерв – зрительный. При нормальной функции этого нерва новорожденный щурится на яркий свет и поворачивает голову и глаза к источнику света, при внезапной яркой вспышке ребенок мигает и откидывает головку. К двум месяцам появ­ляется мигательный рефлекс при приближении света к глазам. Очень много информации дает неврологу исследование глазного дна: оно позволяет выявить кровоизлияния, застойные явления, атрофию соска зрительного нерва, неврит, по­могает врачу-неврологу правильно оценить степень поражения нервной системы.

III, IV, VI пары – глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы. Благо­даря этим нервам происходит синхронное движение глазных яблок. Врач обращает внимание на состояние зрачков: зрачки должны быть правильной формы и равными по величине, хорошо реагировать на свет. Патология глазодвигательных нервов, а значит, мозга, проявляется анизокарией – разными по величине зрачка­ми, косоглазием, которое может быть сходящимся – при поражении отводящего нерва, или расходящимся – при поражении глазодвигательного нерва.

Симптом «заходящего солнца» определяется так: при переводе ребенка из горизонтального положения в вертикальное глазные яблоки как бы уходят вниз, а над радужкой появляется полоска склеры; через несколько секунд глаза возвращаются в исходное положение. Этот симптом нередко свидетельствует о повышении внутричерепного давления.

V пара – тройничный нерв. Этот смешанный нерв содержит в себе чувствительные и двигательные волокна. Оценить чувствительную функцию тройничного нерва у новорожденного невозможно – ребенок ничего не может сказать. Но нарушения двигательной функции V нерва у такого ребенка, тем не менее, определяются: при поражении двигательной порции нерва нижняя челюсть на стороне поражения несколько отвисает из-за пареза жевательной мускулатуры. При поражении с двух сторон у ребенка нарушено сосание. Он медленно сосет, засыпает у груди, мало высасывает молока, плохо прибавляет в весе. Врачи объясняют это плоскими сосками у мамы, а причина остается «за кадром». Феномен отвисания нижней челюсти встречается очень часто, но почему-то обычно недооценивается, а ведь это симптом родовой травмы ствола мозга.

Конечно, причиной нарушения сосания может быть и другая патология. Такое сосание иногда бывает одним из ранних симптомов при врожденных пороках сердца, но наиболее частой причиной является неврологическая патология – поражение черепно-мозговых нервов, обеспечивающих акт сосания: слабость жевательной мускулатуры (V нерв), круговой мышцы рта (VII нерв) и языка (VII, IX, X нервы). Поэтому в случае нарушения сосания у новорожденного необходимо получить консультацию невролога для исключения органического повреждения нервной системы.

VII пара – лицевой нерв. Лучше всего можно оценить функцию лицевого нерва при поражении мышц всей поло­вины лица: при этом у ребенка плохо оттягивается угол рта на стороне поражения и не полностью смыкаются веки (лагофтальм) на той же стороне. Это особенно за­метно при плаче. Причиной поражения лицевого нерва у новорожденного в первом случае чаще всего является родовая травма головного мозга, а во втором – травма черепа (трещина основания черепа).

VIII пара – слуховой и вестибулярный нервы. Проверять слух можно так: на звуковой раздражитель, например, хлопок руками, новорожденный отвечает смыка­нием век (слухопальпебральный рефлекс), двигательным беспокойством, испугом.

В первые дни жизни у здоровых новорожденных может наблюдаться кратковременный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Нистагм – это маятникообразные подергивания глазных яблок. Грубо выраженный нистагм является при­знаком того, что в патологический процесс вовлечен ствол мозга – это, как правило, сопровождает тяжелую патологию головного мозга. Плавающие движения глазных яблок по кругу всегда указывают на особенно тяжелую патологию ствола мозга.

Поражение слухового нерва приводит к тугоухости. Причины тугоухости различны. Бывают случаи как врожденного дефекта слуха у детей, так и токсического действия антибиотиков и других лекарств (гентамицина, мономицина, канамицина, стрептомицина, бисептола, фуросемида, аспирина) на слуховой нерв. У тугоухих детей всегда надо искать признаки родовой цереброспинальной травмы (травмы головного мозга, травмы позвоночника и спинного мозга на шейном уровне), при которой развивается патология в бассейне позвоночных артерий, так как эти кро­веносные сосуды питают внутреннее ухо. Оценить природу нарушения слуха у де­тей бывает очень трудно. Лишь после того, как ребенок подрастет, становится возможным записать аудиограмму или провести исследование акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) и таким образом определить место поражения нерва. Но о вероятной сосудистой катастрофе надо помнить, так как своевременно проведенное необходимое лечение дает хороший эффект.

IX, X, XI, XII пары черепно-мозговых нервов – языкоглоточный, блуждаю­щий, добавочный, подъязычный нервы объединяются в особую группу, назы­ваемую каудальной, бульбарной группой нервов. Они повреждаются у новорож­денных чаще, чем какие-либо другие образования мозга, так как во время родов очень большая нагрузка падает не только на шейный отдел позвоночника и спин­ного мозга, но и на непосредственно примыкающий к нему ствол мозга, конечный его отдел.

Симптомы повреждения этой группы нервов называются бульбарным симптомокомплексом , или бульбарным параличом . Такие новорожденные поперхиваются, молоко вытекает через нос, плач у них тихий и имеет гнуса­вый оттенок. В связи со слабостью круговой мышцы рта и мышц языка ребенок не может хорошо взять грудь, захватить сосок, у него не хватает сил сосать. Иногда этот симптомокомплекс впервые проявляется, когда ребенка начинают прикармливать каша­ми, пюре, фаршем. Ребенок не может есть плотную пищу, поперхивается.

Таким образом, исследование функций головного мозга, а именно черепно-моз­говых нервов у новорожденных дает большой объем информации, позволяет врачу правильно диагностировать заболевание, начать своевременное лечение и предупредить развитие тяжелых осложнений.

Глава 5. Что такое паралич?

Необходимо правильно оценить двигательную активность новорожденного. Особенно важно обратить внимание на симметричность движений в конеч­ностях: темп и объем движений в левой руке и левой ноге должны совпадать с движениями в правой руке и правой ноге. Даже небольшие ограничения в руках и ногах могут свиде­тельствовать о парезе или параличе конечностей.

Что такое парезы и параличи? Парез – это ослабление произвольных движений в конечностях и уменьшение их объема (частичный, неполный паралич). Выделяют монопарез – поражение только одной конечности; гемипарез – поражение руки и ноги с одной стороны; верхний парез – поражение обеих рук; нижний парез – поражение обеих ног; тетрапарез – поражение обеих рук и обеих ног.

Паралич – это полное отсутствие произвольных движений в конечностях.

Если есть парез или паралич, надо определить, где произошло повреждение – в коре головного мозга или в нервных клетках спинного мозга.

Двигательные нарушения возникают при повреждении двигательного нервного пути (его еще называют пирамидным), который состоит из двух нейронов – центрального и периферического.

Центральный двигательный нейрон располагается в коре головного мозга в дви­гательной зоне передней центральной извилины. Его длинный отросток проходит через основные глубокие структуры мозга, в том числе и через ствол мозга, простирая при этом волокна к ядрам черепно-мозговых нервов. На границе продолговатого и спинного мозга волокна центрального двигательного нейрона переходят па проти­воположную сторону, попадают в боковые канатики спинного мозга и спускаются в их составе до самых нижних отделов. По ходу спинного мозга от двигательного пути отходят волокна к каждому сегменту, заканчиваясь у клеток передних рогов спинного мозга. Повреждение центрального двигательного нейрона на любом его отрезке приводит к патологии, которая имеет типичные признаки: повышение мышечного тонуса (гипертонус), высокие сухожильные рефлексы (гиперрефлексия), патологические стопные знаки.

Второй нейрон двигательного пути – периферический – это двигательные клет­ки передних рогов, располагающиеся на всем протяжении спинного мозга сверху вниз. Волокна от периферических нейронов выходят в составе передних корешков из спинного мозга и участвуют в образовании сплетений, из которых формируются смешанные периферические нервы, содержащие чувствительные и двигательные нити. Заканчивается второй двигательный нейрон в мышцах. Повреждение второго нейрона двигательного пути на любом его отрезке приводит к развитию перифери­ческого «вялого» пареза или паралича конечности, для которого типичны пониже­ние мышечного тонуса (гипотония), снижение сухожильных рефлексов (гипорефлексия) с последующим «похуданием» (атрофией) мышц.

Повреждение нейронов передних рогов спинного мозга обнаруживается на электромиограмме характерными изменениями. Вот почему электромиографическое исследование помогает выяснить причину и локализацию поражения нервной сис­темы при двигательных расстройствах. Конечно, выявить парезы у новорожденных значительно сложнее, чем у старших детей. У детей старшего возраста метод определения снижения мышечной силы прост: больной оказывает противодействие, сопротивление врачу, когда тот пытается, например, согнуть или разогнуть руку или ногу ребенка насильно. Если ребенок не оказывает сопротивления или оно очень мало – врач делает вывод о снижении мышечной силы.

Естественно, к новорожденному с такой просьбой обратиться невозможно. В этих случаях приходится пользоваться опосредованным методом. Одним из кос­венных признаков пареза является поза конечности. Так, при вялом парезе руки у грудного ребенка рука вяло лежит рядом с туловищем, ладонь обычно рас­правлена, предплечье повернуто вовнутрь, как бы скручено. При вялом парезе верхних конечностей часто поражаются самые нижние отделы – кисти. В таких случаях характерна поза «тюленьих лапок» , когда обе кисти расправлены и вяло свисают. В руках при вялых парезах всегда выявляется переразгибание в лок­тевых суставах, в ногах при вялом парезе – переразгибание в коленных суставах. Ногами такого ребенка можно без труда достать до его лица.

Проявлением пониженного мышечного тонуса при вялом парезе в ногах явля­ется характерная «поза лягушки» – ноги раскладываются, отпадают в стороны. По этой же причине при парезе в одной ноге можно выявить симптом «отпадающей стопы» , который свидетельствует о слабости мышц этой ноги. При вялых парезах преимущественно в нижних отделах обеих ног (в стопах) может иметь место симп­том «пяточных стоп» , когда врач без труда может коснуться тылом стопы новорож­денного передней поверхности его голени.

Напротив, при спастических парезах рук бросаются в глаза крепко сжатые в кулачок кисти, а ручки согнуты в локтевом суставе, при этом иногда в складках ладоней даже появляются опрелости. Обращает на себя внимание своеобразная «тугоподвижность» в конечностях.

Большое значение врач придает пробе на разведение ног: у здорового ребенка можно пассивно развести ноги примерно на 90 градусов – по 45 градусов с каждой стороны. Если ноги разводятся шире, то велика вероятность вялого пареза ног. Если на 90 градусов ноги развести нельзя, врач констатирует повышение тонуса в ногах, их спастичность. В более грубых случаях спастического пареза ноги совсем не разводятся, они туго прижаты друг к другу и даже «заходят» одна на другую – возникает типич­ный симптом «перекреста» .

Очень важным признаком повышенного мышечного тонуса в ногах является симптом «цыпочек» . При попытке поставить малыша на ноги такой ребенок, во-первых, встает на «цыпочки» и, во-вторых, нередко перекрещивает ноги. Чем грубее «цыпочки», тем выше мышечный тонус в ногах, что свидетельствует о центральном, спастическом парезе. Симптом «цыпочек» может сохраняться очень долго, а при грубых парали­чах остается практически навсегда, что лишает ребенка возможности свободно пере­двигаться, а в тяжелых случаях даже не позволяет ходить. Феномен «цыпочек» очень часто обнаруживается у недоношенных детей, так как спастические парезы в ногах у них возникают особенно часто.

Грубым признаком родовой травмы верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга является симптом «падающей головы »: при попытке поднять ребенка за руки из положения лежа он не может «вывести» и удержать свою головку. Как известно, новорожденные дети начинают держать голову к полутора-двум месяцам жизни. Но у детей с шейной травмой и в два месяца голова безжизненно падает.

Есть еще один симптом шейной родовой травмы. Проявляется он так: но­ворожденные лежат на спине в необычной позе – голова повернута в сторону по отношению к туловищу почти на 90 градусов, причем у одних детей этот симптом выражен минимально, у других – очень грубо. Это признак своеобразной «разбол­танности», нестабильности шейных позвонков вследствие травматизации позво­ночных суставов этой области, что подтверждается рентгенологически (в том числе у детей старшего возраста).

При вялом парезе одной ноги у ребенка может отмечаться асимметрия бедрен­ных складок – это иногда ошибочно расценивается как признак дисплазии тазобед­ренных суставов. Причина же такой асимметрии в том, что у ново­рожденного с вялым парезом ноги вследствие мышечной патологии вторично возникает разболтанность в тазобедренном суставе, мышцы больной ноги «худе­ют», а лишняя кожа собирается в складки.

При вялых парезах в ногах подошвы новорожденного легко можно сложить друг с другом. Ребенок сам предпочитает лежать с разведенными бедрами в «позе лягушки». У детишек с вялым парезом ножки иногда образуется глубокая складка между ногой и туловищем, нога сзади кажется приставленной к туловищу, напоминая ногу куклы. Этот так называемый симптом «кукольной ножки» является одним из важнейших симптомов, характерных для поясничного уровня поражения при спинальной родовой травме.

Симптом прикосновения пятки к ягодицам характерен для негрубого вялого пареза ног. Ребенку, лежащему на животе, в результате сниженного тонуса в ногах без труда удается прикоснуться пяткой к ягодице.

При тяжелой патологии самых нижних отделов спинного мозга из-за наруше­ния кровообращения в бассейне питающих его артерий у новорожденного сразу после рождения может возникнуть истинное недержание мочи и кала: ребенок по­стоянно мокрый, а из анального отверстия все время выделяется кал, причем при небольшом давлении на брюшную стенку новорожденного выделение мочи и кала усиливается. Характерны непроходящие опрелости даже при хорошем уходе. У мальчиков недержание мочи заметить легче: на кончике полового члена постоян­но видны капельки.

Однако причиной недержания мочи и кала может быть не только родовая трав­ма спинного мозга, но и врожденное недоразвитие спинного мозга (конгенитальная миелодисплазия), грыжи спинного мозга, впрочем, эти заболевания встречаются доста­точно редко.

Расстройства функции мочеиспускания и дефекации, так называемые тазовые расстройства – очень тяжелый симптомокомплекс, требующий интенсивной, це­ленаправленной терапии. Лечение наиболее эффективно при сосудистом проис­хождении тазовых нарушений, то есть при нарушениях кровообращения в конеч­ном отделе спинного мозга.

Продолжая разговор о двигательных нарушениях у новорожденных, особенно хочется обратить внимание родителей на симптом равномерного снижения мы­шечного тонуса в руках, ногах, мышцах спины и живота, именуемый миатоническим синдромом (его также называют синдромом «вялого ребенка» ).

Одна из самых частых причин снижения тонуса мышц – диффузной мышечной гипотонии у новорожденных и детей старшего возраста – нарушения функции «энергетической подстанции ствола мозга», так называемой ретикулярной форма­ции. Ретикулярная формация отвечает за поддержание и регуляцию тонуса мышц всего организма, кровоснабжение ретикулярной формации обеспечивается все теми же позвоночными артериями, столь часто повреждаемыми во время родов.

Миатонический синдром – один из самых частых неврологических симптомокомплексов в неврологии новорожденных. Со временем он может исчезнуть пол­ностью, но у некоторых детей последствия остаются на всю жизнь. Результатом выраженного снижения мышечного тонуса у подрастающих детей является чрез­мерная подвижность во всех суставах конечностей до слышимого хруста, перераз­гибание (рекурвация) в локтевых и коленных суставах, когда рука или нога при разгибании имеет форму дуги. Для таких пациентов типичен симптом «большого пальца» : ребенок может спокойно пригнуть большой палец кисти к предпле­чью. А вот еще одно проявление диффузной мышечной гипотонии – ни у каких других пациентов нет такой необычной возможности «сложиться пополам» – сво­бодно достать носками собственного лба или наоборот. Сидя, ребенок легко сги­бается вперед так, что его голова может улечься между стопами. Все это напоминает складывание перочинного ножа. Нередко дети принимают такую позу во время сна. Миатонический синдром у детей школьного возраста нередко вызывает восторг у родителей и педагогов – дети поражают своей гибкостью, они легко выполняют гимнастические упражнения: «мостик», «шпагат», «рыбку». Как правило, большая часть ново­рожденных с миатоническим синдромом прошла во время родов через выдавливание, застревание плечиков. Обычно у них наблюдаются задержки моторного разви­тия: такие дети несколько позднее учатся держать голову, сидеть, ходить. Они предпочитают сидеть, а, начиная ходить, часто падают, быстро устают.

Главный отличительный признак миатонического синдрома – сочетание рав­номерного снижения мышечного тонуса с выявленными невропатологом высокими сухожильными рефлексами. Причина этого – поражение двигательного пирамид­ного пути на том же уровне ствола мозга, где находится ретикулярная формация.

Сочетание низкого мышечного тонуса с высокими сухожильными рефлексами, а также с феноменом «цыпочек» характерно только для миатонического синдрома вследствие родовой травмы шейного отдела позвоночника и находящегося в его канале спинного мозга.

Нарушения мышечного тонуса у новорожденных могут также про­являться косолапостью. При этом кости развиты нормально, ненормальное же поло­жение стоп обусловлено нарушением иннервации мышц. Такое состояние называется вторичной неврогенной косолапостью . Очень простой, но весьма демонстративный прием, который позволяет сразу диагностировать нейрогенную косолапость, состоит в следующем: если в первые дни жизни, когда еще не успела развиться вторичная контрактура (тугоподвижность) в голеностопном суставе, искривленной стопе без труда можно придать нор­мальное положение – это неврогенная косолапость, которая может быть отчетливо подтверждена электромиографическим исследованием.

При костной форме врожденной косолапости деформация стопы также оче­видна с первого дня жизни, но никакие попытки вывести стопу руками и придать ей правильное положение не дают эффекта. Понятно, что лечение врожденной косолапости и неврогенной косола­пости во многом отличаются. Лечением костных форм косолапости занимаются ортопеды.

Глава 6. О безусловных рефлексах в начале жизни

Врач, осматривающий новорожденного, обращает внимание на его безуслов­ные рефлексы. Исследуя их, доктор получает важную информацию о деятельности центральной нервной системы и может оценить – норма это или отклонение от нормы.

Золотым правилом неврологии считается следующее: здоровый ребенок при рож­дении имеет полный набор физиологических рефлексов, которые исчеза­ют к 3-4 месяцам. Патологией считается как отсутствие их в период новорожденности, так и задержка их обратного развития к 3-4 месяцам. Расскажем об основных безусловных рефлексах новорожденных.

Поисковый рефлекс . Поглаживание в области угла рта вызывает у новорожденного опускание губы, облизывание рта и поворот головы в ту сторону, с которой его поглаживают. Надавливание на середину верхней губы вызывает рефлекторное приподнимание верхней губы кверху и разгибание головы. Прикосновение к середине нижней губы вызывает опускание губы, рот от­крывается, а голова ребенка производит сгибательное движение. Поисковый рефлекс свидетельствует о слаженной работе глубоких структур мозга ребенка. Он безукоризненно вызывается у всех новорожденных и должен полностью исчезать к трехмесячному возрасту. Если этого не происходит, то требуется исключить патологию головного мозга.

Хоботковый рефлекс . Вызывается легким постукиванием пальцем по верхней губе ребенка – в ответ происходит складывание губ в виде хоботка. В норме хоботковый рефлекс выявляется у всех здоровых новорожденных, и у всех он постепенно угасает к трехмесячному возрасту. По аналогии с поисковым рефлексом, сохранение его у детей старше трехме­сячного возраста является признаком возможной патологии головного мозга.

Сосательный рефлекс . Имеется у всех здоровых новорожденных и является от­ражением зрелости ребенка. Строгая координация механизма сосания слагается из взаимодействия пяти пар черепно-мозговых нервов. После кормления этот рефлекс в значительной мере ослабевает, а спустя полча­са-час начинает вновь проявляться. При поражении головного мозга сосательный рефлекс снижается или совсем исчезает. Сосательный рефлекс снижается или даже исчезает при повреждении любого из черепных нервов, участвующих в акте сосания.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина . Этот забавный рефлекс вызывается так: нужно легонько надавить большим паль­цем на ладонь ребенка – и в ответ младенец поворачивает голову и открывает рот. После двух месяцев этот рефлекс снижается, а к трем – исчезает совсем. Ладонно-ротовой рефлекс обычно в норме хорошо выражен и постоянен. Он снижается при некоторых повреждениях нервной системы, особенно при родовой травме шейного отдела спинного мозга.

Хватательный рефлекс . В ответ на прикосновение к ладони происходит сгибание пальцев и захватыва­ние предмета в кулак. Перед кормлением и во время еды хватательный рефлекс выражен значитель­но сильнее. В норме этот рефлекс хорошо вызывается у всех новорожденных. Снижение хватательного рефлекса чаще всего отмечается на стороне поражения шейного отдела спинного мозга.

Рефлекс Робинсона .

Иногда при вызывании этого рефлекса ребенок захватывает предмет или палец врача так крепко, что его можно за палец поднять вверх. Оказывается, что новорожденный, внешне совершенно беспомощный, может развить в руках «мускульную силу», чтобы удерживать свое тело в подвешенном состоянии. В норме рефлекс Робинсона у всех новорожденных следует считать обязатель­ным. К 3-4 месяцам жизни на основе этого безусловного рефлекса формируется целенаправленное захватывание игрушки, а хорошая выраженность этого рефлекса в дальнейшем способствует более быстрому развитию тонкой ручной умелости.

Нижний хватательный рефлекс . Этот рефлекс вызывается легким нажатием кончиков пальцев на переднюю часть подошвы новорожденного, в ответ на что ребенок сгибает пальцы ног. У здоровых детей нижний хватательный рефлекс сохраняется до 12-14 месяцев жизни. Невозможность вызвать этот рефлекс возникает при поражении спинного моз­га на поясничном уровне.

Рефлекс охватывания Моро . Вызывается этот рефлекс так: если неожиданно хлопнуть двумя руками с обеих сторон возле лежащего ребенка, то он раскидывает полусогнутые в локтях руки и растопыривает пальцы, а затем руки движутся в обратную сторону. В норме рефлекс Моро сохраняется до 3-4 месяцев. У всех здоровых новорож­денных рефлекс Моро вызывается достаточно хорошо и всегда одинаково в обеих руках. При вялом парезе руки рефлекс снижается или вовсе отсутствует на стороне поражения, что свидетельствует о том, что во время родов был травмирован спин­ной мозг в шейном отделе.

Рефлекс Переза . Для того чтобы вызвать этот рефлекс, врач укладывает ребенка на свою ладонь лицом вниз. Затем, слегка надавливая, проводит пальцем по позвоночнику ребенка снизу вверх от копчика до шеи. В ответ на это позвоночник прогибается, происхо­дит разгибание рук и ног, голова поднимается. Проверка этого рефлекса дает врачу информацию о функционировании спинного мозга на всем его протяжении. Неред­ко это неприятно ребенку, и он реагирует плачем. В норме рефлекс Переза хорошо выражен в течение первого месяца жизни новорожденного, постепенно ослабевает и совсем исчезает к исходу третьего месяца. У новорожденных с родовым повреждением шейного отдела спинного мозга отсутствует поднимание головы, то есть рефлекс Переза получается как бы «обез­главленным».

Рефлекс опоры . Очень важен для оценки состояния центральной нервной систе­мы новорожденного. В норме рефлекс выглядит так: если взять новорожденного под мышки, то он рефлекторно сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. В то же время, если его поставить к опоре, он разгибает ноги, плотно, всей стопой, упирается в поверхность стола и так «стоит» до 10 секунд. В норме рефлекс опоры постоянен, хорошо выражен и постепенно исчезает к 4-5-неделыюму возрасту. При травме нервной системы ребенок может опираться на носочки, иногда даже с перекрестом ног, что указывает на поражение двигательного (пирамидного) пути, идущего от коры головного мозга к спинному.

Рефлекс автоматической ходьбы , или шаговый рефлекс. При опоре на стопы, во время легкого наклона тела вперед, ребенок делает шаго­вые движения. Этот рефлекс в норме хорошо вызывается у всех новорожденных и исчезает к 2 месяцам жизни. Оценка рефлекса автоматической ходьбы очень важна для врача, так как помо­гает выявить место и степень поражения нервной системы. Тревожными признаками являются отсутствие рефлекса автоматической ходьбы или ходьба на «цыпочках» с перекрестом ног.

Рефлекс ползания по Бауэру . Этот рефлекс вызывается так: к стопам новорожденного, уложенного на живот, приставляется рука, в ответ на что ребенок начинает выполнять движения ползанья. Этот рефлекс в норме вызывается у всех новорожденных и сохраняется до 4 меся­цев, а затем угасает. Оценка рефлекса имеет большое диагностическое значение для врача.

Защитный рефлекс . Суть рефлекса заключается в том, что уложенный на живот новорожденный быстро поворачивает голову в сторону и пытается ее приподнять, как бы обеспечи­вая себе возможность дышать. Этот рефлекс выражен с первого дня жизни у всех без исключения здоровых новорожденных. Снижение или исчезновение защитного рефлекса возникает либо при особо сильном поражении верхних шейных сегментов спинного мозга, либо при патологии головного мозга. Оценка защитного рефлекса помогает врачу своевременно выявить патологию нервной системы у новорожденного.

Рефлекс отдергивания ноги . Этот рефлекс вызывается так: если поочередно осторожно уколоть каждую по­дошву ребенка иглой, то происходит сгибание ноги во всех суставах. Рефлекс должен вызываться одинаково с обеих сторон. Отсутствие рефлекса свидетельствует о повреждении нижних отделов спинного мозга ребенка.

Шейно-тонические рефлексы . Кроме уже названных, врач оценивает еще одну группу рефлексов – так называемые шейно-тонические или позотонические рефлексы, обеспечивающие фиксацию и положение тела в покое и при движении.

Недопустимо стимулировать рефлексы новорожденного, особенно рефлекс автоматической ходьбы. Рефлексы новорожденных в норме исчезают в первые 2-3 месяца. Задержка обратного разви­тия тонических рефлексов (сохранение их после четырех месяцев жизни) свидетельствует о поражении централь­ной нервной системы новорожденного. Сохраняющиеся тонические рефлексы препят­ствуют дальнейшему развитию движений, формированию тонкой моторики.

По мере угасания безусловных и шейно-тонических рефлексов ребенок на­чинает удерживать голову, сидеть, стоять, ходить и осуществлять другие произ­вольные движения.

Глава 7. Внимание, опасность!

Повреждения нервной системы у новорожденных могут возникать как внутри­утробно (пренатально), так и во время родов (интранатально). Если вредные фак­торы действовали на ребенка на эмбриональной стадии внутриутробного развития, возникают тяжелые, часто несовместимые с жизнью пороки. Повреждающие влия­ния после 8 недель беременности уже не могут вызвать грубых уродств, но иногда проявляются небольшими отклонениями в формировании ребенка - стигмами дизэмбриогенеза.

Если же повреждающее воздействие было оказано на плод после 28 недель внутриутробного развития, то у ребенка никаких пороков не будет, но может воз­никнуть какое-либо заболевание. Отметим: трудно выделить специфическое воздействие вредного фактора в каждый из этих пери­одов. Поэтому чаще говорят о влиянии вредного фактора в целом в перинаталь­ный период. А патология нервной системы этого периода называется «перинаталь­ное поражение центральной нервной системы».

Неблагоприятное влияние на ребенка могут оказать острые или хро­нические заболевания матери, работа на вредных химических производствах или работа, связанная с различными излучениями, а также вредные привычки родите­лей – курение, алкоголизм, наркомания. На растущем в утробе матери ребенке могут неблагоприятно сказываться тяже­лые токсикозы беременности, патология детского места – плаценты, проникнове­ние инфекции в матку.

Роды являются очень важным событием как для матери, так и для ребенка. Особенно большие испы­тания приходятся на долю младенца, если роды происходят преждевременно (недо­ношенность) или стремительно, если возникает родовая слабость, рано разрывает­ся плодный пузырь и истекают воды, если малыш очень крупный и ему помогают родиться специальными приемами (щипцами или вакуум-экстрактором).

Основными причинами повреждения центральной нервной системы (ЦНС) наиболее часто являются гипоксия (кислородное голодание различной природы) и внутричерепная родовая травма , реже – внутриутробные инфекции, гемолитиче­ская болезнь новорожденных, пороки развития головного и спинного мозга, наследственно обусловленные нарушения обмена веществ, хромосомная патология.

Гипоксия занимает первое место среди причин повреждения ЦНС, в таких случаях врачи говорят о гипоксически-ишемическом поражении ЦНС у ново­рожденных. Гипоксия плода и новорожденного - это сложный патологический процесс, при котором уменьшается или совсем прекращается доступ кислорода в организм ре­бенка (асфиксия). Асфиксия может быть однократной или повторяться, она бывает различной по продолжительности, в результате чего в организме накапливается углекислота и другие недоокисленные продукты обмена, повреждающие в первую очередь цент­ральную нервную систему.

При кратковременной гипоксии в нервной системе плода и новорожденного возникают лишь небольшие нарушения мозгового кровообращения с развитием функциональных, обратимых расстройств. Длительно и неоднократно возникаю­щие гипоксические состояния могут привести к резким нарушениям мозгового кровообращения и даже к гибели нервных клеток. Такое повреждение нервной системы новорожденного подтверждается не толь­ко клинически, но и с помощью ультразвукового допплерографического исследо­вания мозгового кровотока (УЗДГ), ультразвукового исследования головного моз­га – нейросонографии (НСГ), компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса (ЯМР).

На втором месте среди причин повреждения ЦНС у плода и новорожденного стоит родовая травма . Истинное значение, смысл родовой травмы - это поврежде­ние новорожденного ребенка, вызванное механическим воздействием непосредст­венно на плод во время родов.

Травматические повреждения ЦНС во время родов наиболее часто возникают
при несоответствии величины ребенка размерам таза матери, неправильном
положении плода, при родах в тазовом предлежании, также когда рождаются недоношенные дети с малым весом и, наоборот, дети с большой массой тела, большими размерами, так как в этих случаях используются различные ручные родовспомогательные приемы.

Наиболее распространенной причиной родовых травм является сочетание гипоксии и повреждений шейного отдела позвоночника (и находящегося в нем спинного мозга). В таких случаях говорят о гипоксически-травматическом поражении ЦНС у новорожденных детей.

При родовой травме нередко возникают нарушения мозгового кровообраще­ния (вплоть до кровоизлияний). Чаще это мелкие внутримозговые кровоизлияния в полости желудочков мозга или внутричерепные кровоизлияния между мозговыми оболочками. В этих ситуациях врач диагностирует гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС у новорож­денных детей.

При рождении младенца с поражением ЦНС состояние может быть тяжелым. Это острый период болезни (до 1 месяца), затем следует ранний восстановитель­ный (до 4 месяцев) и далее – поздний восстановительный.

Важное значение для назначения наиболее эффективного лечения патологии ЦНС у новорожденных имеет определение ведущего комплекса признаков болезни – не­врологического синдрома. Рассмотрим основные синдромы патологии ЦНС.

Гипертензионно-гидроцефальный синдром . При обследовании больного младенца определяется расширение желудоч­ковой системы головного мозга, выявляемое с помощью УЗИ головного мозга, и регистрируется повышение внутричерепного давления (по данным эхо-энцефало­графии). Внешне в тяжелых случаях при данном синдроме отмечается непропорци­ональное увеличение размеров мозговой части черепа, иногда асимметрия головы в случае одностороннего патологического процесса, расхождение черепных швов (более 5 мм), расширение и усиление венозного рисунка на волосистой части голо­вы, истончение кожи на висках.

При гипертензионно-гидроцефальном синдроме может преобладать либо гид­роцефалия, проявляющаяся расширением желудочковой системы головного моз­га, либо гипертензионный синдром с повышением внутричерепного давления. При преобладании повышенного внутричерепного давления ребенок беспокоен, легко возбудим, раздражителен, часто громко кричит, сон чуткий, ребенок часто просы­пается. При преобладании гидроцефального синдрома дети малоактивны, отмеча­ются вялость и сонливость, иногда задержка развития.

Нередко при повышении внутричерепного давления дети таращат глазки, пери­одически проявляется симптом Грефе – белая полоска между зрачком и верхним веком, – а в тяжелых случаях может отмечаться симптом «заходящего солнца» , ког­да радужная оболочка глаза, как заходящее солнце, наполовину спрятана под ниж­ним веком; иногда появляется сходящееся косоглазие , малыш часто запрокидывает голову назад. Мышечный тонус может быть как пониженным, так и повышенным, особенно в мышцах ног, при опоре ребенок встает на «цыпочки», а при попытке ходьбы – перекрещивает ножки.

Прогрессирование гидроцефального синдрома проявляется усилением мышеч­ного тонуса, особенно в ногах, при этом рефлексы опоры, автоматической ходьбы и ползания снижены. В случаях тяжелой прогрессирующей гидроцефалии могут возникать судороги.

Синдром двигательных нарушений . Этот синдром диагностируется у большинства детей с пери­натальной патологией ЦНС. Двигательные расстройства связаны с нарушением нерв­ной регуляции мышц в сочетании с повышением или понижением мышечного тонуса. Все зависит от степени и уровня поражения нервной системы.

При постановке диагноза врач должен решить несколько важных вопро­сов, главный из которых: что это – патология головного или спин­ного мозга? Подход к лечению этих состояний различен.

Высокий мышечный тонус ведет к запаздыва­нию появления новых двигательных навыков у ребенка. При повышении мышечного тонуса в руках задерживается развитие хвататель­ной способности рук. Это проявляется в том, что ребенок поздно берет игрушку и захватывает ее всей кистью, тонкие движения пальцами формируются медленно и требуют дополнительных тренировок.

При повышении мышечного тонуса в нижних конечностях ребенок позднее вста­ет на ножки, при этом опирается преимущественно на передние отделы стоп, как бы «стоит на цыпочках», в тяжелых случаях происходит перекрест нижних конечнос­тей на уровне голеней, что препятствует формированию ходьбы. У большинства детей со временем и благодаря лечению удается добиться снижения мышечного тонуса в ножках, и ребенок начинает хорошо ходить. Как память о повышенном тонусе мышц может остаться высокий свод стопы, что затрудняет подбор обуви.

Синдром вегетативно-висцеральных дисфункций . Этот синдром проявляется следующим образом: бросается в глаза «мраморность» кожи, видны кровеносные сосуды, нарушена терморегуляция (склонность к бес­причинному понижению или повышению температуры тела), есть желудочно-кишечные расстройства – срыгивание, реже рвота, склонность к запорам или к неустойчиво­му стулу, недостаточная прибавка в весе. Все эти симптомы обычно сочетаются с гипертензионно-гидроцефальным синдромом и связаны с нарушением крово­снабжения задних отделов мозга, в которых расположены все главные центры веге­тативной нервной системы, обеспечивающей руководство важнейшими жизнеобеспечивающими системами – сердечно-сосудистой, пищеварительной, терморегу­ляционной и пр.

Судорожный синдром . Склонность к судорожным реакциям в период новорожденности и в первые месяцы жизни ребенка обусловлена незрелостью мозга. Судороги возникают толь­ко в случае распространения или развития болезненного процесса в коре голо­вного мозга и имеют множество самых разных причин, которые должен выявить врач. Для этого нередко требуется проведение инструментального исследования работы мозга (ЭЭГ), его кровообращения (допплерография) и анатомических структур (УЗИ мозга, компьютерная томография, ЯМР), биохимических исследований.

Судороги у ребенка проявляются по-разному: они могут быть генерализо­ванными, захватывающими все тело, и локализованными – только в какой-то оп­ределенной группе мышц. Судороги различны и по характеру: они бывают тоническими, когда ребе­нок как бы вытягивается и застывает на короткое время в определенной позе, или клоническими, при которых происходит подергивание конечностей, а ино­гда и всего туловища, так что ребенок во время судорог может получить травму.

Существует множество вариантов проявлений судорог. Чтобы врач-невролог мог их выявить, внимательные родители должны как можно подробнее описать поведение ребенка. Правильная постановка диагноза, то есть определение причины возникнове­ния судорог, чрезвычайно важна, так как от этого зависит своевременное назначение эффективного лечения. Необходимо знать и понимать, что судороги в период новорожденности, оставленные без внимания, могут стать началом эпилепсии в будущем.

Похожая информация.

На протяжении первого года жизни мама с ребенком должны регулярно посещать различных врачей, которые будут наблюдать за развитием малыша.

Первый медосмотр в роддоме

Первый медосмотр новорожденный малыш проходит непосредственно после появления на свет в роддоме у врача, который называется неонатолог, он оценивает общее состояние ребенка и показатели по шкале Апгар.

В течение 4-5 последующих суток, пока мама и малыш находятся в роддоме, неонатолог посещает грудничка ежедневно, проводя осмотр и наблюдая за состоянием новорожденного. При необходимости, неонатолог может назначить лабораторные исследования крови, консультацию врачей более узкой специализации, и дать малышу направление на ультразвуковое исследование головного мозга.

По возвращении женщины с младенцем домой, на протяжении первого месяца жизни их регулярно посещают врач-педиатр и патронажная сестра из детского медицинского учреждения. Врач визуально осматривает ребенка, проверяет его рефлексы, ощупывает родничок, дает матери необходимые советы и делает замеры окружности головы и грудной клетки.

Медсестра показывает новоиспеченной маме как обрабатывать пуповину, очищать носовые пазухи и ушные раковины, пеленать и купать кроху.

Таблица осмотра врачами грудничка на первом году жизни

Возраст ребенка	Каких врачей необходимо пройти
1 месяц	Невролог Офтальмолог Отоларинголог
2 месяца
3 месяца	Невролог
4 месяца
5 месяцев
6 месяцев	Невролог
7 месяцев
8 месяцев
9 месяцев	Стоматолог Невролог
10 месяцев
11 месяцев
12 месяцев	Невролог Офтальмолог Отоларинголог Стоматолог Психиатр (по показаниям)

Прием в 1 месяц

По достижению малышом месячного возраста визиты из поликлиники прекращаются. Приходит время первого планового осмотра у участкового педиатра. Во время приема врач проводит визуальный осмотр ребенка, прослушивает его легкие и бронхи, проверяет состояние слизистых оболочек носа и ротовой полости, оценивает насколько затянулся родничок, выслушивает жалобы матери, направляет в прививочный кабинет и рассказывает, каких врачей должен пройти кроха.

Медсестра замеряет рост грудничка, окружности головы и грудной клетки, взвешивает.

Подобные осмотры у педиатра малютка должен проходить ежемесячно, чтобы врач мог контролировать развитие малыша, оценивать его параметры и общее состояние организма перед прививкой.

Наряду с посещением педиатра, в возрасте 1-го месяца, грудничку необходимо пройти определенных специалистов:

1. невролог;
2. офтальмолог;
3. хирург;
4. ортопед;
5. отоларинголог.

Эти осмотры являются обязательными, невзирая на полное отсутствие жалоб со стороны родителей и удовлетворительное состояние младенца. Грамотный специалист сможет выявить даже незначительное отклонение от нормы в развитии малыша, поставить правильный диагноз и назначить своевременное лечение.

Невролог

Осмотр врача-невролога является обязательным для грудных детей и должен проходить регулярно, один раз в три месяца. Такое частое посещение врача совершенно небезосновательно, так как неврологическое состояние крохи меняется довольно быстро, он интенсивно растет, у него появляются новые навыки и умения. Невролог в состоянии оценить развитие ребенка, его психоэмоциональное состояние, своевременно обнаружить начавшуюся патологию и указать родителям, на чем необходимо сконцентрироваться в будущем.

На осмотре в месячном возрасте, невролог проводит оценку рефлексов новорожденного, обращает внимание на тонус мышц, позу ребенка, форму его головы, состояние родничка, цвет кожных покровов и выражение лица.

При необходимости невролог обязан отправить новорожденного на повторное УЗИ головного мозга, позволяющего выявить изменения в его структуре, исключить образование кист, гидроцефалию и высокое внутричерепное давление.

Офтальмолог

Первый раз врач-офтальмолог осматривает кроху в роддоме, чтобы исключить наличие зрительных патологий. На приеме в 1 месяц, он исследует внутреннюю поверхность глазного яблока новорожденного и проверяет его на предрасположенность к косоглазию.

Хирург

Прием хирурга проводится с целью обнаружения различных патологий внутренних органов, пупочной и паховой грыж, кривошеи и сосудистых образований на теле и голове ребенка. Хирург должен направить грудничка на ультразвуковое исследование брюшной полости, чтобы убедиться, что внутренние органы находятся на местах и нормально функционируют.

Ортопед

Врач-ортопед обращает внимание на костно-мышечную систему ребенка, на наличие таких отклонений, как врожденный вывих бедра, кривошея или косолапость. Ортопед должен проверить симметричность складок на ногах, ягодицах и руках малыша, проконтролировать их сгибание и разгибание, исключить у новорожденного рахит , а при подозрении на заболевание, назначить исследования крови и УЗИ тазобедренных суставов.

Отоларинголог

Первое обследование слуха у новорожденных проводится в роддоме, но на плановом приеме в поликлинике, врач-отоларинголог должен повторить аудиоскрининг и при выявленных отклонениях отправить малыша на дальнейшее обследование в сурдологический центр.

Прием в 3 месяца

Крохе исполнилось три месяца и его вновь ждет небольшая диспансеризация, на этот раз, помимо очередного приема у педиатра, ему нужно получить консультацию врачей невролога и ортопеда.

Для достигшего трехмесячного возраста крохи, очень важен осмотр невролога. На данном этапе врожденные рефлексы ребенка практически угасли, он учится захватывать предметы, оживляется при появлении знакомы лиц, держит головку в вертикальном положении и пытается приподнимать ее из положения лежа на животе. Если эти навыки отсутствуют или развиты слабо, невролог должен посоветовать родителям малыша пройти курс массажа или физиотерапии, для расслабления его мышцы и снятия повышенного тонуса.

В 3 месяца, врач-ортопед повторно осматривает ребенка на наличие отклонений в развитии тазобедренных суставов. В начале жизни тело малыша находится в фазе активного роста, а ортопед должен оценить насколько правильно формируется его костно-мышечная система и как идет распределение нагрузки на суставы. Направление крохи на УЗИ тазобедренных суставов, поможет проконтролировать процесс образования ядра окостенения в головке бедра и избежать нарушений в развитии опорно-двигательного аппарата.

Рахит

На приеме ортопед обязательно должен проверить грудничка на признаки такого серьезного заболевания, как :

• вытертые волосы на затылке;
• потливость ладошек;
• не зарастающий родничок;
• выпирающие ребра;
• повышенная возбудимость.

Рахит возникает на фоне быстрого роста организма и характеризуется нарушением минерального обмена.

Рахит негативно влияет на костно-мышечную систему малыша, делая кости хрупкими, а мышцы слабыми, обрекая кроху на жизнь с серьезными последствиями.

Зачастую рахит удается выявить у детей возрастом от 1 месяца и до года.

Для профилактики заболевания рахит, врач назначает ребенку в профилактических дозах, по 1-2 капли, а при наличии его признаков – в лечебных, по 6-10 капель.

При своевременном лечении заболевания рахит в подавляющем большинстве случаев удается избежать деформаций скелета у ребенка и расстройства его нервной системы.

Прием в полугодовалом возрасте

Обзор самых популярных витаминных добавок для детей от компании Garden of Life

Как продукция компании Earth Mama может помочь молодым родителям в уходе за грудничком?

Донг квай (Dong Quai) – удивительное растение, помогающее сохранять молодость женскому организму

Витаминные комплексы, пробиотики, омега-3 от компании Garden of Life, разработанные специально для беременных женщин

В возрасте 6 месяцев малыша вновь ждут невролог, хирург и ортопед. К этому периоду грудничок уже многому научился, он самостоятельно переворачивается со спины на животик и обратно, лежа на животе, опирается на руки и высоко поднимает голову и плечи, а некоторые юные дарования уже пробуют вставать возле опоры. Малыш уверенно держит в ручках погремушку и способен перекладывать ее из одной руки в другую, а наиболее развитые дети умеют сидеть, опираясь на спинку дивана или кресла.

Оценить приобретенные навыки ребенка, его психоэмоциональное состояние и мышечный тонус, и должен врач-невролог при визите в медицинское учреждение в 6 месяцев.

Хирург и ортопед должны исключить рахит, патологии тазобедренных суставов, проверить опорно-двигательный аппарат малыша, его умение опираться на ножки, переворачиваться и присаживаться, держась за руки взрослого человека.

Медосмотр в 9 месяцев

К 9 месяцам мама и малыш впервые посещают стоматолога, даже если кроха не имеет ни единого зуба. Детский стоматолог оценит состояние полости рта, даст маме необходимые рекомендации по ее уходу и осмотрит уздечку языка, отвечающую за будущую речь ребенка.

Невролог вновь оценивает новые навыки малыша, его умение стоять и передвигаться при помощи родителей, проверяет развитие мелкой моторики, интересуется, какие слова и слоги знает ребенок и умеет ли повторять за взрослыми простые движения.

Обход врачей в год

Список врачей для медосмотра ребенка, достигшего первого рубежа, практически не отличается от перечня, выданного ему в возрасте одного месяца, за исключением того, что в него входит стоматолог. Как правило, к 12 месяцам, малыш имеет от 4 до 12 зубов, стоматологу нужно оценить их здоровье и проверить правильность прикуса ребенка.

Очень важен для годовалого малыша осмотр ортопеда, поскольку кроха уже уверенно стоит на ногах и передвигается сам или с помощью взрослых. На этом приеме ортопед должен проконтролировать, как малыш ставит ножки и опирается на стопу, определить пропорциональность его тела и головы, проверить работу суставов и сформированность костно-мышечной системы, окончательно исключить рахит.

Невролог вновь оценивает развитие мелкой моторики малыша, проверяет умение захватывать мелкие предметы двумя пальчиками, спрашивает у мамы название каких предметов и каких частей тела он знает и умеет показывать, сколько слов у него в лексиконе. При выявленных отклонениях, невролог может направить ребенка и его родителей на консультацию к психиатру.

Осмотр хирурга годовалому малышу надо пройти для выявления паховой и пупочной грыж, если они имеются. У мальчиков врач осматривает половые органы, проверяет опустились ли яички в мошонку, нет ли в них скопившейся жидкости, смотрит как расположен мочеиспускательный канал. Осмотр помогает выявить наличие заболеваний на ранней стадии, и предотвратить появления серьезных проблем в жизни будущего мужчины.

Окулисту на приеме нужно осмотреть глазное дно и оптическую систему глаза ребенка.

Отоларинголог смотрит строение ушей, носовых проходов и гортани, выявляет искривление перегородки, если оно имеется и еще раз оценивает слух малыша.

При первичном осмотре врач должен проявить свое дружеское расположение к родителям и ребенку, даже если последний еще очень мал. При последующих посещениях желательно, чтобы он дружески приветствовал как родителей, так и ребенка.

Создание непринужденной и дружеской атмосферы облегчает сбор анамнеза и проведение первичного физикального осмотра. Выражение врачом беспокойства по поводу неудобного положения родителей и ребенка повышает чувство доверия к нему, так как родители видят его личную заинтересованность и участие. Обычно во время беседы ребенок первого года жизни остается на руках у родителей. Больной ребенок более старшего возраста также может оставаться на руках у родителей, но, с другой стороны, ему можно дать игрушки или другие отвлекающие внимание предметы, чтобы он не скучал. Если предстоит обсуждение интимных сторон поведения ребенка, то беседу предпочтительнее проводить наедине с одним из родителей или с обоими. Серьезные прогнозы также следует обсуждать в отсутствие ребенка, пока не будет принято решение, как отвечать на возможные вопросы.

Ребенок школьного возраста обычно ведет себя во время беседы спокойно, иногда его следует привлекать к разговору, задавая вопросы. Проведение беседы с родителями в его отсутствие, исключение из разговора ребенка могут насторожить его по поводу того, что от него скрывают что-то серьезное. Существуют разные точки зрения о степени вовлечения в обсуждение серьезных заболеваний и прогнозов детей более старшего возраста. Скорее всего следует составить собственное мнение по данному вопросу. Проведение беседы с родителями наедине важно при обсуждении поведения ребенка; однако с согласия родителей врач должен откровенно поговорить на эту тему и с ребенком, даже если разговор не будет касаться содержания предыдущей беседы с родителями.

Родители подростков часто нуждаются в предоставлении им возможности выразить врачу свои беспокойства в отсутствие ребенка. Однако врач должен показать, что основные взаимоотношения у него существуют с подростком. Опрос следует проводить соответствующим образом.

Если требуется особое внимание или специальный подход к проблеме, она вводится в карту развития и получает номер. Для того чтобы карта не стала чрезмерно громоздкой, можно прибегнуть к некоторым ограничениям. Форму контроля за состоянием здоровья ребенка можно стандартно записывать как проблему № 1 и включать в нее все пункты, относящиеся к наблюдению за нормальным развитием, предстоящим осмотром и прививками, с ним связанными. При выявлении такого нарушения развития, как энурез или отставание умственного развития, его записывают как отдельную проблему под соответствующим номером. Незначительные или преходящие изменения состояния здоровья, не имеющие последствий, обычно записывают как «Временные проблемы», оставляя место для записи времени их повторения. Если они повторяются часто, то может быть оправдан перенос их в основную карту развития. Некоторые проблемы могут быть важными в момент их выявления, но не играют существенной роли в будущем. Это особенно справедливо в отношении проблем, послуживших причиной госпитализации.

Рассмотрим, например, случай, когда у ребенка аппендэктомия осложнилась раневой инфекцией и расхождением швов, бактериемией, аллергической реакций на пенициллин, водной интоксикацией с судорогами, гипокалиемией и чуть не закончившейся смертью передозировкой морфина. Каждая из перечисленных проблем представляет собой основную в определенный период времени, но только аппендицит, аппендэктомия и аллергическая реакция на пенициллин достаточно существенны для того, чтобы быть включенными в постоянную карту развития. В данной ситуации можно поступить следующим образом:

1) записать сопутствующие проблемы как субпроблемы аппендэктомии, например раневая инфекция, или

2) перечислить каждое осложнение как отдельную проблему в «проблемном листе однократного визита» и переносить в постоянный проблемный лист только таким образом: «аппендицит состояние после аппендэктомии» и «аллергия к пенициллину».

В идеале у больного должна быть одна карта развития, которую начинают заполнять с момента рождения и продолжают в течение всей жизни, но на практике это может стать обременительным. В конечном счете карту время от времени можно пересматривать. Более того, у других специалистов, осматривающих больного, может появиться необходимость в составлении своей карты развития. В любом случае лечащий врач должен быть ответственным за содержание постоянной, или основной, карты развития, согласованной с больным или одним из его родителей, данные, которые могут быть использованы для планирования лечебных мероприятий и служить гарантией того, что не упущены индивидуальные проблемы.

Несмотря на то что могут возникнуть разногласия по поводу того, что должно записываться как отдельная проблема, все выявленные проблемы должны быть точно идентифицированы и в соответствии с этим предприняты лечебные мероприятия. Карта должна помогать врачу проводить всестороннее и контролируемое лечение.

Как правило, следует регулярно оценивать каждую проблему, включающую в себя прямую или вытекающую задачу плана мероприятий, которые за этим последуют. Например, при записи: «Судороги, возможно, на фоне температуры, необходимо исключить менингит» — первоочередная задача состоит в том, чтобы исключить менингит как возможный диагноз. Вслед за этим температура может быть проблемой, не связанной с судорогами. Для каждой из этих проблем требуются своя оценка и соответствующий план действий. Оценку необходимо проводить в перспективе разумных, ясных или вытекающих задач или логичного плана действий для их осуществления; соответственно сама по себе оценка не решает проблему, она способствует определению объема необходимых терапевтических мероприятий.

План должен состоять из четырех частей:

1) информации, связанной с диагнозом;

2) лечения;

3) ознакомления с анамнезом заболевания и семейным анамнезом;

4) проверки пополнения мероприятий.

В каждый план, начальный или последующий, должны быть включены эти компоненты в соответствии с установленной формой. Если же план не был составлен, под рубрикой, соответствующей ему, записывают «нет».

Текущие записи

Текущие записи должны быть пронумерованы и находиться рядом с записью о проблеме, к которой они относятся. Каждая запись должна состоять из четырех пунктов:

1) субъективные данные, обычно сообщаемые больным или одним из родителей;

2) объективные данные, полученные врачом, и новые результаты физикального обследования и данные;

3) оценка определения значимости данных, включающая в себя конкретные или предполагаемые задачи для последующего плана;

4) план, логически вытекающий из содержания 1, 2 и 3 пунктов.

Для большинства четко составленных планов для постоянных проблем требуются карты с перечислением соответствующих показателей. Это удобно, поскольку облегчает ведение текущих записей и напоминает о том, что конкретный пункт карты должен быть проверен или уже был проверен. Например, карту можно использовать как график и как проверочный лист на котором соответствующие пункты могут отмечаться по мере их выполнения, и, таким образом, врач располагает удобной записью того, что уже сделано или что предстоит сделать в данном направлении. Использование карты повышает эффективность работы врача. После того как карта однажды была заведена, большинство данных, необходимых для принятия решения врачом, может быть собрано ассистентом.

Лист назначений

В связи с постоянным увеличением числа лекарственных препаратов и углублением знаний об их взаимодействии и побочных эффектах наряду с проблемным листом крайне важно вести лист назначений, особенно при хронических заболеваниях у детей. В нем необходимо указывать все препараты, принимаемые больным, отмечать дату начала и окончания приема, а также указывать их любые побочные эффекты. Это позволяет предвидеть или предотвратить развитие побочных реакций.

Проверка

Проверка медицинских записей может быть произведена непрофессионалом и профессионалом. Ее может провести любое лицо, используя проверочный лист. В основном задача сфокусирована на тщательности выполнения следующих пунктов:

— получение базы данных;

— полнота базы данных;

— характерность выделенных компонентов;

— существование проблемного листа;

— отношение текущих записей к специфическим проблемам;

— выполнение принятых планов;

— ознакомление больного с сутью проблемы;

— проведение запланированных проверок.

Профессиональная проверка предназначена для оценки качества наблюдения и включает в себя:

1) контролирование результатов непрофессиональной проверки, если она проводилась;

2) проверку базовых данных для выяснения того, все ли проблемы были выявлены и занесены в проблемный лист;

3) общую проверку тщательности записи, квалифицированности врача, аналитических способностей, профессиональных знаний и компетентности.

Недостатки

Жесткая и детальная структура целенаправленной записи при неправильном и неквалифицированном использовании ее может привести к значительному увеличению затрачиваемого времени и бумаги. Выделение каждой проблемы может привести не только к фрагментации записи, но к потере перспективы; новичок может быть настолько настойчивым в определении температуры тела, выявлении рвоты, судорог и напряжения мышц шеи как отдельных проблем, что диагноз менингита может быть не поставлен или поставлен с запозданием. Предложенный метод до сих пор подвергается доработкам.

Некоторые врачи выражают беспокойство по поводу того, что он приведет к чисто механическому медицинскому наблюдению, деперсонализации лечения или уделению чрезмерного внимания структуре, а не предмету. Проблемы, возникшие при составлении и использовании этих схем, значительно легче разрешить, если пользующийся ими врач сознает, что произвольное мнение должно быть составлено после адаптации новой системы к конкретным условиям и что использующий ее должен оставаться специалистом, а система инструментом.

Осмотр новорожденного ребенка обычно начинается с оценки его состояния. Различают 3 степени состояния: удовлетворительное, средней тяжести и тяжелое. Кроме этого существует также крайне тяжелое или предагональное (терминальное) состояние. Тяжесть состояния новорожденного ребенка может меняться не только в течение суток, но даже и часов.

Шкала Апгар
В акушерстве и педиатрии для оценки тяжести состояния только что родившегося ребенка применяется шкала Апгар. Шкала Апгар – это метод оценки состояния путем исследования частоты дыхания, сердцебиения, мышечного тонуса и активности движений, окраски кожи. Каждый исследуемый клинический признак тестируется и оценивается по трехбалльной системе.

Хорошо выраженный признак оценивается баллом 2, недостаточно выраженный – 1, отсутствие или извращение признака – 0. Обычно подсчет баллов проводится на первой и пятой минуте жизни ребенка и значения суммируются. Оценка по Апгар бывает двухзначной, например – 5/6 баллов или 7/8 баллов. Первое число соответствует этой сумме баллов на первой минуте, второе число – сумме балов на пятой минуте. Состояние ребенка суммой баллов как 7– 10 рассматривается как хорошее, оптимальное, а состояние ребенка суммой 4–6 баллов свидетельствует о легком отклонении в состоянии здоровья, 3–4 балла расценивается как состояние средней тяжести, 0–2 балла говорит о серьезных отклонениях в состоянии новорожденного.

Внешний осмотр
Для здорового новорожденного при осмотре характерно спокойное выражение лица, своеобразная живая мимика. Начало осмотра нередко может сопровождаться громким эмоциональным криком. Длительность и сила крика характеризуют показатель зрелости ребенка.

Движения у новорожденных в основном бессознательные, избыточные, некоординированные, атетозоподобные. Обычно новорожденный лежит на спине: голова приведена к груди, руки согнуты в локтях и прижаты к боковой поверхности груди, кисти сжаты в кулачки, ножки ребенка согнуты в коленных и тазобедренных суставах. В положении ребенка на боку голова иногда запрокинута. Это так называемая эмбриональная поза (поза флексии за счет физиологического усиления тонуса мышц сгибателей).

При осмотре ребенка можно отмечать также различные врожденные дефекты: косоглазие, паралич лицевого нерва, опущение верхнего века, нистагм.

У новорожденного ребенка имеется обычный запах. Своеобразный запах, исходящий от новорожденного, может быть одним их ранних симптомов наследственных заболеваний обмена веществ.

При осмотре кожи у зрелого доношенного новорожденного обращает на себя внимание нежная, эластичная, розовая, бархатистая на ощупь и чуть суховатая кожа. При попытке собрать ее в складку она моментально расправляется. Сразу после рождения она покрыта первородной смазкой (казеозная, сыровидная смазка). Это белесоватого цвета и жирная вязкая масса. У некоторых новорожденных на крыльях и спинке носа, реже в области носогубного треугольника обнаруживаются беловато желтоватые точки (милиа), телеангиэктазии – красновато синюшные сосудистые пятна, петехиальные кровоизлияния. Могут обнаруживаться монгольские пятна, которые располагаются в области крестца, ягодицах, реже на бедрах и представляют собой пигментные пятна синюшного цвета; родимые пятна коричневого цвета могут локализоваться в любой области тела новорожденного. Milliaria crystalina – точечные пузырьки в виде капелек росы, которые встречаются у новорожденных в области носа. Они представляют собой ретенционные кисты потовых желез.

Кожа новорожденного покрыта сетью капилляров, которые легко просматриваются сквозь кожу. Окраска кожи у здорового новорожденного ребенка может быть различной. Так в первые минуты после рождения возможен цианоз вокруг рта, синюшность рук и ног, кистей и стоп. Но через несколько часов от момента рождения кожа ребенка приобретает ярко красный оттенок. В последующем кожа может приобретать и желтушный оттенок в результате появления физиологической желтухи новорожденного. Кожа здорового новорожденного теплая на ощупь, хотя в первые часы после рождения она может быть прохладной (особенно конечности) за счет физиологического понижения температуры тела.

Оценивая состояние кожи, необходимо также оценивать цвет склер глаз и видимых слизистых. Осмотр глаз у новорожденного затруднен, так как глаза у ребенка в основном закрыты. При осмотре глаз видно, что глаза у здорового новорожденного ясные, роговица прозрачная, зрачки круглые, в диаметре около 3 мм, реакция на свет живая. При движении глазных яблок периодически может возникать сходящееся косоглазие. При перемене положения головы или иногда в покое возможен кратковременный размашистый горизонтальный нистагм. Глаза блестящие, слезы при крике ребенка обычно не появляются.

Наряду с оценкой кожных покровов обязательно следует обращать внимание на волосы, ногти и пушковые волосы (лануго) малыша, которые обычно располагаются на плечевом поясе.

Подкожная клетчатка довольно хорошо развита, особенно на лице, конечностях, груди и спине. Тургор мягких тканей здорового ребенка дает ощущение упругости, эластичности. Голова новорожденного покрыта волосами длиной 2 см, ресницы и брови почти незаметны, ногти плотные, доходят до кончиков пальцев. Кости черепа новорожденного – эластичные, не сращены друг с другом. В местах сращения кости остаются мягкими. Это неокостеневшие участки соединительной ткани – роднички. Большой родничок имеет форму ромба, он определяется там, где происходит соединение теменной и лобных костей, размеры его 1,5–2 см, 5–3 см. Малый родничок располагается в месте, где расположены теменная и затылочная кости, он имеет треугольную форму и чаще всего бывает закрытым. Окружность головы новорожденного на 1–2 см превышает окружность груди, а длина тела длиннее нижних конечностей, также как и руки длиннее ног, высота головы составляет 1/4 длины тела. Грудная клетка широкая и короткая (бочкообразная), ребра расположены горизонтально. Мышечная система развита слабо, но уже сформирована, основная масса мышц у новорожденного приходится на мышцы туловища, по отношению к массе всего тела масса мышц у новорожденного составляет 1/4; диаметр мышечного волокна в среднем около 7 мкм. Двигательные навыки вследствие незрелости нервной системы отсутствуют. Позвоночник не имеет физиологических изгибов и состоит из хрящевой ткани. Суставы обладают большой подвижностью.

Костная ткань у новорожденного имеет волокнисто пучковое строение (у взрослых – пластинчатое). При осмотре ребенка следует обращать особое внимание на целостность ключиц (они нередко могут повреждаться в момент выведения плечиков) и на разведение ножек в тазобедренных суставах. При неврологической патологии и врожденных заболеваниях опорно двигательного аппарата могут отмечаться симптомы «когтистой лапки», свисающей кисти, «лапки тюленя», свисающей стопы, пяточной стопы.

При осмотре полости рта слизистая оболочка рта нежная, легкоранимая, богато васкулизированная. Окраска слизистых ярко розовая, они обычно суховаты за счет незначительного слюноотделения. Слизистая губ имеет поперечную исчерченность и образует подушечки, покрытые у некоторых детей беловатым налетом. При осмотре полости рта виден достаточно большой язык, на слизистой оболочке губ есть небольшие возвышения в виде подушечек; они разделены между собой глубокими бороздками и расположены перпендикулярно длине губ, цвет их обычно беловатый. Складка на деснах вдоль челюстных отростков в слизистой оболочке ротовой полости обеспечивает герметичность полости рта при сосании груди матери. В толще щек имеются плотные скопления жировой ткани – комочки Биша, придающие упругость щекам.

На слизистой оболочке твердого нёба вдоль медиальной линии можно увидеть желтоватые точки. Характерно низкое твердое нёбо.

При осмотре сердечно сосудистой системы следует оценить частоту сердечных сокращений, размеры сердца, характер сердечных тонов, наличие шумов в сердце. Сердце здорового ребенка имеет округлую форму. Размеры правого и левого желудочков у новорожденного почти одинаковы. В периоде новорожденности границы сердца смещаются вправо, верхняя его граница опускается от уровня первого межреберья – II ребро до второго межреберья. Левая граница выходит за средне ключичную, а правая за край грудины. Частота пульса у новорожденного 120–140 ударов в 1 мин. Артериальное давление в первый день жизни составляет в среднем 66/36 мм рт. ст. У здоровых детей можно наблюдать слабую пульсацию сонной артерии. Дыхательная система характеризуется описанием формы грудной клетки, данных перкуссии и аускультации. У новорожденных носовые ходы узкие, с нежной слизистой оболочкой, которая покрыта большим количеством кровеносных сосудов. Хрящи носа мягкие. Вследствие горизонтального положения ребер и слабого развития дыхательных мышц дыхание у новорожденного поверхностное, осуществляется во многом за счет диафрагмы. Дыхательный объем легких новорожденных составляет всего 11,5 мл, минутный объем дыхания 635 мл. В периоде новорожденности дыхание аритмичное, его частота составляет 40–60 вдохов в 1 мин.

При осмотре живота и органов брюшной полости обращается внимание на участие брюшной стенки в акте дыхания. В норме передняя брюшная стенка не выходит за плоскость, которая является продолжением грудной клетки. При внешнем осмотре определяются округлость живота, увеличение или его западение, имеется ли ассимметрия. Живот при пальпации у новорожденного при спокойном его поведении мягкий, печень выступает из под края реберной дуги не более 2 см по среднеключичной линии. Селезенку удается пропальпировать у края реберной дуги, а почки удается прощупать лишь у детей со слабо выраженным подкожно жировым слоем. Число мочеиспусканий до 5–6 раз в сутки считается нормой.

У здоровых доношенных мальчиков характерно опущение яичек в мошонку, головка полового члена скрыта под крайней плотью и из под нее обычно полностью не выводится. Размеры полового члена и мошонки строго индивидуальны. У здоровых доношенных девочек малые половые губы прикрыты большими губами. Небольшой отек слизистых половых губ, а также наличие слизистых или кровянистых выделений считается нормой.

Для оценки неврологического статуса осмотр новорожденного ребенка должен проводиться на ровной полужесткой поверхности в теплой, хорошо освещенной комнате. В ходе осмотра выявляется его двигательная активность, оценивают сяколичество, качество и симметричность движений ребенка. При внешнем осмотре ребенка можно выявить признаки повышенной нервно рефлекторной возбудимости. Одним из таких признаков является мелкоразмашистый тремор рук и нижней челюсти при крике и беспокойстве. Следующий признак – это спонтанный рефлекс Моро, когда при постукивании пальцем по грудине ребенок разводит руки в стороны, а затем возвращает их в исходное положение, скрещивая руки на груди. Возможны также спонтанные вздрагивания и спонтанный и индуцированный клонус стоп.

На резкие световые и слуховые раздражения новорожденный ребенок может реагировать беспокойством и криком, что сопровождается также миганием век, изменением ритма дыхания и пульса. В первые дни жизни обычно ребенок еще не фиксирует взгляд, движения глаз его не координированы, часто отмечаются нистагм, физиологическое косоглазие, слезная жидкость не вырабатывается.

Мышечный тонус у новорожденных чаще ослаблен. Резкое снижение или отсутствие мышечного тонуса может быть признаком недоношенности или незрелости.

Болевая чувствительность несколько снижена, но температурная и осязательная чувствительность у новорожденного уже развиты достаточно хорошо. Ребенок рождается с массой безусловных рефлексов, которые можно подразделить на три категории: стойкие пожизненные автоматизмы, транзиторные (проходящие) рефлексы, отражающие различные уровни развития двигательного анализатора и рефлексы или автоматизмы, только появляющиеся при рождении ребенка, но они не всегда могут быть выявлены. Безусловные рефлексы необходимо оценивать в положении на спине, на животе и в состоянии вертикального подвешивания.

Хоботковый рефлекс . При ударе пальцем по губам происходит сокращение круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание губ хоботком.

Поисковый рефлекс или искательный рефлекс Куссмауля . Если поглаживать кожу в области угла рта новорожденного (но не следует прикасаться к губам), то происходит опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя.

Надавливание на середину нижней губы приводит к открыванию рта, опусканию нижней челюсти и сгибанию головы. При болевом раздражении происходит поворот головы в противоположную сторону. Рефлекс хорошо выражен перед кормлением и помогает ребенку найти сосок матери.

Ладонно ротовой рефлекс Бабкина . При нажатии большими пальцами на ладонь ребенка в области теноров он отвечает сгибанием головы, плеча и предплечья. Ребенок открывает ротик, закрывает глаза, стремится при этом подтянуться к своим кулачкам.

Защитный рефлекс . Этот рефлекс защищает ребенка и не дает ему задохнуться при выкладывании ребенка на живот, так как он поворачивает голову набок.

Хватательный рефлекс . Если поместить указательные пальцы при положении ребенка на спине на ладони новорожденного, не касаясь дорсальной стороны, и надавить на них, ребенок сгибает свои пальцы и захватывает пальцы исследуемого. Иногда новорожденный так сильно обхватывает пальцы, что его можно приподнять вверх (рефлекс Робинсона). Надавливанием у основания II и III пальцев на стопы младенца можно вызвать тонический рефлекс – подошвенное сгибание пальцев (симптом Веркома).

Рефлекс опоры . Необходимо взять ребенка под мышки со стороны спины, поддерживая указательными пальцами голову со стороны спины и поставить подошвы ребенка на поверхность пеленального столика, при этом он как бы стоит на полусогнутых ножках на полной стопе.

Рефлекс автоматической ходьбы . Этот рефлекс заключается в том, что если в момент выполнения рефлекса опоры ребенка наклонить вперед, то он будет перебирать ножками, выполняя шаговые движения. При этом ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, иногда при ходьбе они перекрещиваются на уровне нижней трети голени и стоп.

Рефлекс Бабинского . Этот рефлекс можно вызывать не у всех новорожденных. Определить его можно так: при штриховом раздражении поверхности стопы происходит расхождение пальцев стопы веером, большой палец при этом сгибается.

Рефлекс Кернига . У лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в бедренном и коленном суставах, а затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе. При положительном рефлексе это сделать не удается.

Рефлекс Таланта . У ребенка, лежащего на боку, нужно провести большим и указательным пальцами по паравертебральным линиям в направлении от шеи к ягодицам. Раздражение кожи вызывает выгибание туловища дугой, открытой кзади. Иногда при этом разгибается и отводится нога.

Рефлекс Переса . В положении ребенка на животе проводят пальцем по остистым отросткам позвоночника в направлении от копчика к шее, что вызывает прогибание туловища, сгибание верхних и нижних конечностей, приподнимание головы, таза, иногда мочеиспускание, дефекацию и крик. Этот рефлекс вызывает боль, поэтому его нужно исследовать последним.