Внимание — пупок! Обработка пупка новорожденного в роддоме и дома. Уход за пуповиной Уход за пуповинным остатком

ВОЗ рекомендует сохранять культю пуповины до ее самостоятельного отторжения. Многочисленные исследования показали, что при длительной обработке остатка пуповины процесс его отделения затягивается. Поэтому новорожденных выписывают из роддома с остатком пуповины, которая самостоятельно отторгается в течение первых двух недель жизни, в среднем - на 5-10-й день после рождения. Общепризнанным в мире считается открытое ведение пуповинного остатка.

Мыть руки перед и после всех манипуляций с ребенком.

Оставлять остаток пуповины открытым для воздуха. Это позволит остатку пуповины высыхать естественным образом.

Минимальная обработка остатка пуповины и области вокруг сократит риск перекрестной инфекции.

Одежда ребенка должна быть чистой и свободной, приспособленной, чтобы позволить воздуху циркулировать.

При использовании подгузников следить за тем, чтобы остаток пуповины был свободным.

Для очистки загрязненного пуповинного остатка необходимо использовать только кипяченую воду, поскольку использование других растворов может прерывать естественный процесс заживления. Для новорожденного нет необходимости в ежедневных ваннах. Легкое наружное протирание кожи влажной губкой весьма адекватно и позволяет остатку пуповины оставаться сухим.

Чего не надо делать с пупком новорожденного

Нет никакой потребности использовать антисептические лосьоны или порошки и тем более раствор «зеленки». Существуют данные о высоком риске системной токсичности, развитии метгемоглобинемии, судорог, и даже были зарегистрированы смертельные случаи при использовании анилиновых красителей («зеленка», «синька», фукорцин) у новорожденных.

Известно, что кожа у новорожденных, особенно у недоношенных, имеет незрелый эпидермальный барьер и более высокий уровень проникновения по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми. Эту особенность кожи необходимо всегда учитывать при нанесении каких-либо местных средств.

После отпадения пуповинного остатка пупочная ранка должна зажить в течение 10-14 дней. Пупок новорожденного достаточно обрабатывать 1-2 раза в сутки медицинским спиртом или раствором хлоргексидина, если ранка влажная. Сухую трогать не нужно вообще!

При наличии воспалительной реакции ранка заживает медленно, и на ее поверхности появляется серозное отделяемое, также возможно небольшая гиперемия пупочного кольца (мокнущий пупок, катаральный омфалит). Омфалит при отсутствии правильного лечения может привести к серьезным осложнениям, особенно при развитии флегмонозной или некротической формы.

Когда нужно срочно обратиться к педиатру?

• Изменился оттенок жидкости, отделяемой из пупка (присутствует примесь крови и гноя);
• Увеличился объем отделяемого;
• Жидкость имеет неприятный специфический запах;
• Вокруг ранки обнаруживается припухлость кожи;
• Общее состояние малыша ухудшилось: капризность, плохое сосание груди и повышение температуры;
• Ранка заживает более 21 дня.

Кроме того, длительно незаживающий мокнущий пупок может быть признаком наличия хирургической патологии: свища урахуса или желточного протока. Поэтому при таком подозрении ребенка должен осмотреть хирург.

Последний глубокий обзор всех доступных исследований был издан Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ 1999). Это - всестороннее сообщение, охватывающее и развитые и развивающиеся страны, домашние роды и роды в больницах. Повсюду основные принципы остаются одинаковыми. Чтобы предотвратить смертность и заболеваемость, связанные с инфекцией, важно выполнять 3 главных правила:

Соблюдать строгую асептику в родах

Пересекать пуповину стерильным инструментом

До момента отделения держать остаток пуповины и область вокруг него чистыми и сухими.

История развития практики ухода за пупком

Основы ухода за пуповинным остатком, известные нам сегодня, вырабатывались в течение многих лет существования традиций и культур. Пересечение пуповинного остатка производилось во всем мире различными способами. Примеры: акушерки Новой Гвинеи пересекают пуповину бамбуковым ножом, нагретым под открытым огнем. Подобная практика имеется в Гватемале, где ножницы нагревают на свече, сделанной из жира (1982 Перри Д С). Эти методы могут показаться странными, но повсюду прослеживается очевидная попытка избежать инфекции. Методы ухода за пуповиной после родов даже еще более различны, но и тут основная цель состоит в том, чтобы избежать инфекции пупка. Методы обработки варьируют от применения пепла и свежего молозива в Кении, кокосового масла и цветов American Samoans до коровьего навоза в качестве украшения пуповины! (1982 Перри Д С). Мы должны попытаться выработать общие рекомендации для жителей всего мира, сохраняя уважение к их традициям, для того чтобы сохранить доверие к себе. Повсюду в культуре западного мира, увлечение все большим количеством новых средств ухода за ребенком, спиртовых салфеток, красителей, кремов, и присыпок служат только тому, чтобы усложнить эти вопросы.

Физиология ухода за пуповиной

Пуповина - уникальный орган, состоящий из двух артерий и одной вены, окруженных мукоидной соединительной тканью известной как Вартониев Студень, охваченной тонким слоем слизистой мембраны (продолжение amnion).

После родов пуповина начинает быстро истончаться, твердеть и становится черной (процесс называемый мумификацией). Этому помогает высушивание на воздухе. Сосуды пуповины остаются открытыми в течение нескольких дней, так что риск инфекции остается высоким до отделения остатка.

Заселение пупочной области микроорганизмами начинается в течение первых часов после рождения за счет непатогенных микроорганизмов, передающихся от матери к ребенку во время кожного контакта. Болезнетворные бактерии могут быть занесены при плохой гигиене, через плохо вымытые руки, и особенно при перекрестной передаче инфекции медиками.

Отделение остатка происходит в месте перехода пуповины на кожу живота, путем лейкоцитарного расплавления тканей остатка. В течение этого нормального процесса, может образовываться небольшое количества мутного слизистого отделяемого. Оно может невольно интерпретироваться как гной. Остаток может представляться сырым и/или липким, но это также - часть нормального физиологического процесса. Отделение должно быть завершено в пределах 5-15 дней, хотя может требоваться более длинный промежуток времени. Главные причины длительного отделения остатка это использование антисептиков и инфекция.

Антисептики, кажется, уменьшают количество нормальной непатогенной флоры вокруг пупка. Это снижает лейкоцитарную реакцию и препятствует отделению пуповинного остатка.

После того, как остаток отделился, небольшое количество слизистого отделяемого все еще есть, пока несколькими днями позже не произойдет полное заживление. Это будет означать, что все еще существует риск инфекции, хотя не столь большой как в первые несколько дней.

Существующие Методы в развитых странах

В развитых странах применяются:

Гексахлорофан порошок (Sterzac)

Растворы Хлоргексидина или Бетадина

Тройной краситель

Сульфат серебра

Местные антибиотики (ВОЗ 1999)

Использование подвязок пуповинного остатка было прекращено в большинстве больниц в 1950-ых и 1960-ых. Было установлено, что их использование, только увеличивало вероятность инфекции, не позволяя остатку сохнуть (1982 Перри Д С). Предыдущие исследования и их значения Было выполнено много исследований, для сравнения разных методов обработки и их влияние на частоту инфекции, микробную колонизацию и время отпадения остатка. (Barr J 1984, Mugford 1986 , Salariya E М. 1988, Verber 1992 G, Medves J 1997). Общие их результаты в том, что чем больше обрабатывается остаток, тем более длительное время ему требуется, чтобы отделиться. Длительные сроки отделения остатка также связаны со сниженными уровнями колонизации.

Это позволило предположить, что некоторый уровень колонизации, является фактически нормальным признаком и не обязательно предрасполагает к инфекции. Это - то, почему круглосуточное пребывание с матерью является столь важным фактором в уходе за новорожденным. Это не только предотвращает перекрестное инфицирование персоналом, но также и поощряет раннюю колонизацию нормальных микрорганизмов, которая в свою очередь способствует более быстрому заживлению (1987 Руша Й П).

Асептика в родах:

Тщательно следить за мытьем рук до и после приема родов и перед вторичной обработкой пуповины.

Для вторичной обработки пуповины - класть ребенка на стерильные пеленки.

Если перчатки во время родов были загрязнены - перед вторичной обработкой пупочного остатка они должны быть заменены.

Для отсечения пуповины всегда используют стерильный инструмент.

Пуповина должна быть пересечена не ближе чем 3 см от основания пуповины, поскольку это защищает от чрезмерного кровотечения, (Billinbton W R 1963). Пока в некоторых культурах его оставляют намного более длинным.

Транскутанный контакт и круглосуточное пребывание:

Непосредственный контакт кожа-к-коже после родов важен, потому что это стимулирует колонизацию нормальной материнской флоры у ребенка. Также известно, что важно поощрить прикладывание к груди и успешное кормление грудью.

Круглосуточное пребывание - теперь обычная практика в больницах во всем мире. Это важно, потому что это сокращает риск перекрестной и внутрибольничной инфекции.

Поскольку мать - основное лицо, осуществляющее уход за ребенком - есть меньше шансов переноса инфекции от одного ребенка к другому через руки персонала.

Кормление грудью:

Должно быть поощрено раннее и частое кормление грудью, поскольку это обеспечивает дополнительную защиту от инфекции.

Грудное молоко содержит антитела, которые помогут ребенку бороться с инфекционными болезнями.

Молозиво и грудное молоко, как известно, содержат многие противоинфкционные факторы. Они обычно используются для лечения воспалительных заболеваний глаз в развивающихся странах (Singh N и 1982).

Открытое ведение пуповинного остатка:

Мыть руки перед и после всех манипуляций с ребенком

Оставлять остаток пуповины открытым для воздуха. Это позволит остатку пуповины высыхать естественным образом.

Минимальная обработка остатка пуповины и области вокруг сократит риск перекрестной инфекции.

Одежда ребенка должна быть чистой и свободной, приспособленной, чтобы позволить воздуху циркулировать.

Пеленают ребенка так, чтобы остаток пуповины был свободным.

В некоторых роддомах зажим пуповины обычно остается на месте (его не снимают).

Важно использовать только стерильную воду для очистки загрязненного остатка, поскольку использование других растворов может прерывать естественный процесс заживления (Medves J 1997, Trotter S 2002).

Для новорожденного нет необходимости в ежедневных ваннах. Легкое наружное протирание кожи влажной губкой весьма адекватно и позволяет остатку пуповины оставаться сухим.

Чтобы вымыть остаток пуповины и область вокруг при случайном загрязнении - используют вату, пропитанную водой. Обязательно тщательно просушивают чистым полотенцем.

Никогда не используют сухую вату, т.к. волокна могут остаться на пупке.

Нет никакой потребности использовать антисептические лосьоны или порошки.

Больные или недоношенные дети:

Там где новорожденный не может круглосуточно находиться с мамой - в течение нескольких дней используют обработку антисептиками.

Обработка антисептиками может потребоваться и после "открытого ведения" остатка, когда остаток станет сухим и твердым.

Причины этих дополнительных предосторожностей следующие: более высокие риски внутрибольничной инфекции, увеличенное количество обслуживающего персонала и сниженный иммунитет больных новорожденных.

Следите за признаками инфекции (Омфалита):

Они включают отечность и покраснение.

Инфекция, как известно, задерживает спадение сосудов пуповины, приводя к кровотечению из остатка.

Могут иметь место также гнойные выделения.

Гипертермия, сонливость и слабое сосание наряду с признаками омфалита указывают на генерализацию инфекцию.

Осложнениями вышеупомянутой инфекции могут быть септицемия и перитонит.

Препараты выбора - антибиотики широкого спектра. Если есть возможность взять посев с определением чувствительности к антибиотикам, можно выбрать антибиотик, с учетом чувствительности.

Наличие влажного и/или липкого основания пупочного остатка, которое может иметь или не иметь запаха - не обязательно симптом инфекции. Если ребенок активен, хорошо сосет и у него нормальная температура тела - то вероятность инфекции в этом случае низкая. Наблюдение - единственное лечение, требуемое при этом.

Обсуждение

Всегда трудно предлагать новые рекомендации, когда, кажется, нет проблем с существующими видами лечения. Однако, в случае с уходом за пупком, есть совершенно убедительные доказательства, чтобы утверждать, что существующая практика требует усовершенствования. Для большинства здоровых новорожденных, за которыми ухаживают их матери, метод "открытого ведения пуповинного остатка" является в настоящее время самым подходящим. Минимальная обработка пуповинного остатка должна гарантировать быстрое и беспрепятственное его отделение. Отказ от обработки антисептическими средствами устраняет препятствия для естественного течения процесса сухой гангрены.

Как объяснялось выше, единственное исключение из этих рекомендаций - для больных и недоношенных детей. Следует подчеркнуть, что инфекционные осложнения, хотя тревожны, но являются очень редкими. В развитом мире, общая частота их - 0.5 % (McKenna H, Johnson D 1977). Даже в городских трущобах Индии, они были выявлены с частотой всего 3% (Singhal P K 1990).

Это причины, по которым доказательный подход к ведению пупочного остатка настолько важен. Предоставив простые для выполнения рекомендации, мы надеемся помочь персоналу родильных домов еще больше снизить инфекционную заболеваемость.

Заключение

Преимущества метода - эмоциональные, финансовые, и связанные со снижением заболеваемости и смертности Не следует недооценивать экономический эффект. Экономия может быть получена на стоимости антисептиков. Добавим к этому экономию времени медперсонала и средств на его зарплату. Совершенствование ухода за пупком с использованием доказательных исследований - лучший способ повышения своего уровня для всех акушерок и детских медсестер. Только в этом случае мы можем дать матерям самые безопасные рекомендации по уходу за их детьми. Это не только позволит избежать неразберихи, связанной с различными подходами, но и обеспечит непрерывность ухода за пупком и снизит частоту инфекции.

Ключевые пункты ухода за пуповинным остатком:

Мытье рук перед и после всех манипуляций с ребенком.

Остаток пуповины остается открытым или скрыт под свободной одеждой ребенка

До отделения пуповинного остатка - край подгузника или нижней пеленки закрепляют ниже пупка.

Остаток не трогают, если он не загрязнен.

При необходимости остаток промывают простой водой.

Наблюдают за признаками инфекции.

Согласно международным рекомендациям, для ухода за пуповинным остатком не требуется создания стерильных условий. Не рекомендуется обрабатывать пуповинный остаток какими-либо антисептиками (растворы анилиновых красителей, спирт, раствор калия перманганата и т.п.), достаточно содержать его сухим и чистым, предохранять от попадания мочи и загрязнения, а также от травмирования при тугом пеленании или использовании одноразовых подгузников с тугой фиксацией.

В случае загрязнения пуповинный остаток и кожу вокруг пупочного кольца можно промыть чистой водой и осушить чистой ватой или марлей. Доказано, что значительно снижает частоту гнойно-воспалительных заболеваний пупочной ранки ранняя выписка из родильного дома (на 2-4-е сутки после родов), в том числе до отпадения пуповины. Насильственное удаление (отсечение) пуповинного остатка, к сожалению, практикуемое во многих родовспомогательных учреждениях, не имеет под собой медицинских оснований, не рекомендуется ни в одном из приказов Министерства здравоохранения и социального развития. Подобная процедура опасна, так как может осложниться кровотечением, ранением стенки кишки при недиагностированной грыже пупочного канатика, инфицированием. Эффективность процедуры не доказана; наследственное удаление пуповинного остатка следует признать необоснованным инвазивным вмешательством, потенциально опасным для жизни новорождённого. Отказ в выписке из роддома лишь на основании того, что пуповина не отпала, - прямое нарушение прав матери и ребёнка. Выписка новорождённого домой ранее отпадения пуповинного остатка возможна (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.11.1997 N 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» в редакции Приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.11.1998 N 338, от 05.05.2000 N 149). Ни в одной из развитых европейских стран отсечение пуповинного остатка не применяют. Кроме того, данные клинических исследований убедительно доказывают, что утверждения об абсолютной безболезненности процедуры иссечения пуповинного остатка ранее самопроизвольного отпадания несостоятельны. Матерям, заботящимся о психологическом комфорте своих детей, имеет смысл отказаться от проведения подобной процедуры.

Примечание редакторов: в России, согласно существующим приказам (см. выше), пуповинный остаток и кожу вокруг него рекомендуется обрабатывать 0,5 % раствором хлоргексидина в 70° этаноле; после возможно использование плёнкообразующих препаратов, разрешённых для этих целей. В упомянутых приказах рекомендация о наложении на культю пуповины марлевой повязки отсутствует, однако поскольку такая рекомендация имелась в ранее изданных приказах о деятельности акушерского стационара (Приказы Минздрава СССР №№ 55 и 1230), марлевую повязку традиционно продолжают накладывать.