Трофобластическая болезнь. Аномалия зачатия плода (пузырный занос) Пузырный занос код по мкб 10

Трофобластическая болезнь - связанные между собой формы патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хорионкарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидно- клеточная трофобластическая опухоль. При последнем пересмотре классификации в 2000 году FIGO рекомендует термин трофобластические опухоли заменить на трофобластические неоплазии (ТН).

КОД ПО МКБ-10
M910 Трофобластические новообразования.
O01 Пузырный занос.
O01.0 Пузырный занос классический.
O01.1 Пузырный занос неполный и частичный.
O01.9 Пузырный занос неуточнённый.
O02 Другие анормальные продукты зачатия.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В странах Европы ТН встречаются с частотой 0,6–1,1 на 1000 беременностей, в США - 1 на 1200, в странах Азии и Латинской Америки - 1 на 200, в Японии - 2 на 1000 беременностей.

Частота возникновения различных форм трофобластической болезни по данным одного из самых крупных трофобластических центров, (межрегиональный Центр в Шеффилде, Великобритания): полный пузырный занос - 72,2%, частичный пузырный занос - 5%, хорионкарцинома - 17,5%, другие формы - 5,3%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют два вида пузырных заносов: полный и частичный. Наиболее частая форма пузырного заноса - полный пузырный занос.

Полный пузырный занос выявляют в сроки 11–25 нед беременности, он чаще оказывается диплоидным - содержит 46ХХ хромосомный набор, обе хромосомы отцовские. В 3–13% случаев встречается 46ХY комбинация. Полный пузырный занос характеризуется отсутствием признаков зародышевого и эмбрионального развития. Злокачественная трансформация возникает в 20% наблюдений, при наборе хромосом 46XY чаще развивается метастатическая опухоль. Первый клинический признак - несоответствие размеров матки сроку беременности (размеры матки превышают сроки беременности). Макроскопически выявляют отёчные хориальные ворсинки, пузырьки.

Частичный пузырный занос выявляют в 25–74% случаев всех пузырных заносов, обычно в сроки от 9 до 34 нед беременности. Клетки частичного пузырного заноса всегда триплоидны, при этом диплоидный набор - от отца, гаплоидный - от матери (чаще 69ХXY, 69ХХХ, реже 69XYY). Возможно развитие фрагментов нормальной плаценты и плода. Ранее считалось, что частичный пузырный занос не малигнизируется. В настоящее время доказана возможность злокачественной трансформации (до 5%). Клинически размеры матки меньше или соответствуют сроку беременности, макроскопически определяют фрагменты плода, плаценты и отёчные хориальные ворсины.

Гистологическая классификация ТН (FIGO, 2000)
· Пузырный занос (код МКБ-10 М9100/0):
- полный пузырный занос;
- частичный пузырный занос (код МКБ-10 М9103/0).
· Инвазивный пузырный занос (код МКБ-10 М9100/1).
· Хорионкарцинома (код МКБ-10 М9100/3).
· Трофобластическая опухоль плацентарного ложа (код МКБ-10 М9104/1).
· Эпителиоидноклеточная трофобластическая опухоль (код МКБ-10 М9105/3).

Гистологическая форма трофобластической опухоли имеет важное прогностическое значение. Инвазивный пузырный занос, хорионкарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидноклеточная опухоль относятся к злокачественным трофобластным опухолям (ЗТО).

Современная клиническая классификация ТН (табл. 50-3) объединяет стадии опухолевого роста и группы риска по возникновению резистентности опухоли - главному прогностическому критерию.

Таблица 50-3. Классификация трофобластических новообразований FIGO и ВОЗ, 2000

Стадия	Локализация новообразования
I	Болезнь ограничена маткой
II	Распространение новообразования за пределы матки, но ограничено половыми органами (придатки, широкая связка матки, влагалище)
III	Метастазы в лёгких с поражением половых органов или без него
IV	Все другие метастазы
	Количество баллов
	0	1	2	4
Возраст, годы	до40 лет	>40 лет	–	–
Исход предшествующей беременности	Пузырный занос	Аборт	Роды	–
Интервал*, мес	<4	4–6	7–12	>12
Уровень ХГЧ, МЕ/л	<10 3 **	10 3 –10 4	10 4 –10 5	>10 5
Наибольшая опухоль, включая опухоль матки, см	<3	3–5	>5	–
Локализация метастазов	Лёгкие	Селезёнка, почка	ЖКТ	Печень головной мозг
Количество метастазов	–	1–4	5–8	>8
Предыдущая химиотерапия	–	–	1 препарат	Два цитостатика или более

Примечание: *интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии; **низкий уровень ХГЧ может быть при трофобластической опухоли плацентарного ложа.
Сумма баллов < 6 соответствует низкому риску развития резистентности опухоли, ³7 баллов - высокому.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Пузырный занос наиболее часто встречается среди опухолей трофобласта (1:1000 беременностей), причиной его развития служат генетические нарушения беременности. Пузырный занос локализуется в матке (реже в маточной трубе), чаще возникает у юных и пожилых беременных, в плохой социальноэкономической среде. Пузырный занос не обладает инвазивным ростом, не метастазирует. Частота излечения - 100%.

ТН - результат генетических нарушений беременности, при которых отсутствующее или инактивированное ядро яйцеклетки подвергается оплодотворению либо двумя сперматозоидами (с образованием набора хромосом 46ХХ или 46XY), либо происходит дупликация отцовского генетического материала. В результате из мезодермы зародыша развивается пузырный занос (по последним представлениям о генезе заболевания).

ТН характеризуются двумя различными биологическими процессами: персистенцией в организме матери трофобластических клеток после завершения беременности (феномен наиболее часто встречается после частичного или полного пузырного заноса) и трофобластической малигнизацией (инвазивный пузырный занос, хорионкарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидноклеточная опухоль). Злокачественная трансформация элементов трофобласта (цито-, синцитиотрофобласта, промежуточных клеток) может встречаться как во время беременности (нормальной и эктопированной) так и после её завершения (роды, аборт), но наиболее часто это происходит после полного пузырного заноса.

ТН составляют 1% от онкогинекологических опухолей и поражают женщин преимущественно репродуктивного возраста. ТН - уникальные в биологическом поведении и клинических проявлениях опухоли, характеризующиеся высокой степенью озлокачествления, быстрым отдалённым метастазированием и, при этом, высокой частотой излечения только с помощью химиотерапии даже при отдалённых метастазах. После излечения сохраняется репродуктивная функция у абсолютного большинства молодых женщин.

ЗТО в 50% случаев развиваются после пузырного заноса, в 25% - после нормальной беременности и родов, в 25% - после аборта и эктопированной беременности. С увеличением числа беременностей риск развития ЗТО возрастает.

Инвазивный пузырный занос может развиться одновременно с простым (полостным) пузырным заносом. Морфологическое подтверждение инвазивного пузырного заноса возможно лишь в удалённой матке или метастатическом очаге (признаки инвазии ворсинок в миометрий и другие ткани). Инвазивный пузырный занос характеризуется наличием отёчных ворсинок хориона, отсутствием эмбриональных сосудов и вторжением пролиферирующих элементов цито- и синцитиотрофобласта в миометрий. Опухоль обладает способностью к быстрой и глубокой инвазии в миометрий и может вызывать тяжёлое интраперитонеальное кровотечение.

Трофобластическая хорионкарцинома обладает смешанной структурой из эпителия трофобласта, с элементами цито-, синцитиотрофобласта и клеток промежуточного звена, ворсинки отсутствуют. Опухоль обладает способностью к быстрой и глубокой инвазии в окружающие ткани и стенки сосудов. Быстрый рост опухоли сопровождается обширными центральными некрозами с сохранением по периферии жизнеспособных клеток.

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа - редкая неворсинчатая опухоль, возникающая на плацентарной части трофобласта преимущественно из клеток синцитиотрофобласта. Опухоль способна к инфильтрирующему росту, внедрению в стенку сосудов и замещению их гладкомышечных элементов гиалиновым материалом. Часто протекает с разрушением серозной оболочки матки и массивным кровотечением. Для трофобластической опухоли плацентарного ложа характерно незначительное повышение концентрации ХГЧ, более информативно определение ПЛ в сыворотке крови и иммуногистохимическое исследование удалённых тканей с ПЛ.

Эпителиоидно-клеточная трофобластическая опухоль - впервые описана морфологами в 1995 г, самая редкая ТО, развивается из клеток промежуточного звена трофобласта, характеризуется отсутствием ворсин, скоплением атипичных мононуклеарных трофобластических клеток и элементов синцитиотрофобласта, внешним видом схожих с эпителиальными клетками. При микроскопии обнаруживают «острова» трофобластических клеток, которые окружены обширными некрозами и связаны между собой структурами, подобными гиалину, создавая рисунок «географической карты». При иммуногистохимическом исследовании эпителиоидноклеточная трофобластическая опухоль позитивна по наличию a-ингибина, цитокератина, эпидермальному фактору роста и лишь центральная часть опухоли позитивна к ПЛ и ХГЧ. Для опухоли характерна узловая форма роста с инвазией в миометрий, без фокусов некроза и кровоизлияний.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Основные клинические симптомы пузырного заноса обычно возникают перед 18 нед беременности:
· влагалищное кровотечение (более 90% случаев);
· размеры матки превышают должные для данного срока беременности (в 50% случаев);
· двухсторонние текалютеиновые кисты 8 см и более (20–40%).

При пузырном заносе могут развиться различные осложнения:
· неукротимая рвота беременных (20–30% случаев);
· АГ, преэклампсия (10–30%);
· симптомы гипертиреоза [тёплая кожа, тахикардия, тремор, увеличение щитовидной железы (2–7%)];
· разрыв овариальных кист, кровотечение, инфекционные осложнения;
· трофобластическая эмболизация встречается у 2–3% пациенток с острыми дыхательными расстройствами (кашель,тахипноэ, цианоз) при размерах матки, соответствующих сроку 20 и более недель (чаще развивается спустя 4 ч отэвакуации ПЗ);
· ДВС.

Клинические особенности ИПЗ:
· опухоль обычно локальная, с инвазивным ростом и редко метастазирует (20–40%) - преимущественно вовлагалище, вульву, лёгкие;
· значительно чаще, чем при простом пузырном заносе, трансформируется в хорионкарциному;
· возможна спонтанная регрессия опухоли;
· основной клинический маркёр - повышение концентрации ХГЧ в сыворотке крови;
· основной метод визуализации опухоли - ультразвуковая КТ;

· излечение в 100% случаев.

Клинические особенности трофобластической хорионкарциномы:
· встречается с частотой 1:20 000 беременностей (1:160 000 нормальных родов, 1:15 380 абортов,1:5 330 эктопированных беременностей, 1:40 пузырных заносов);
· первичная опухоль быстро растёт, способна к глубокой инвазии в стенку матки и её разрушению с развитиемкровотечения;
· высокая частота метастазирования в отдалённые органы (лёгкие - 80%, влагалище - 30%, органы малого таза -20%, печень, головной мозг - 10%, селезёнка, желудок, почки - 5%);
· первые клинические симптомы - кровотечение или симптомы роста отдалённых метастазов;
· высокая чувствительность к химиотерапии;
· излечение в 90% наблюдений.

Клинические особенности трофобластической опухоли плацентарного ложа:
· в 95% наблюдений возникает после родов;
· чаще - солидная опухоль, растущая в просвет полости матки, проникающая в миометрий и серозную оболочкуматки, а так же смежные органы;
· непредсказуемое клиническое течение (в 90% случаев либо регрессирует, либо поддаётся лечению, в 10%наблюдений метастазирует и слабо чувствительна к стандартной химиотерапии);
· оптимальное лечение первичной опухоли - гистерэктомия, при метастатическом поражении - химиотерапия длявысокого риска резистентности опухоли.

Клинические особенности эпителиоидноклеточной трофобластической опухоли:
· опухоль чаще локализуется в дне матки, перешейке или слизистой цервикального канала (последняя локализацияможет симулировать картину рака цервикального канала);
· клинические проявления чаще развиваются в репродуктивном возрасте, но возможны и в более позднем возрастном
периоде, спустя годы после последней беременности;
· возможно проявление болезни в виде отдалённых метастазов (без признаков первичного поражения матки);
· для дифференцированного диагноза необходимо определить концентрацию ХГЧ в сыворотке крови, провестигистологическое и иммуногистохимическое исследование удалённых тканей с маркёрами;
· оптимальное лечение - хирургическое удаление первичной опухоли и метастазов с химиотерапией для высокогориска резистентности опухоли;
· прогноз трудно предсказать.

ДИАГНОСТИКА ПУЗЫРНОГО ЗАНОСА

Для постановки диагноза пузырного заноса необходимо:
· оценить клинические симптомы во время беременности;
· провести УЗИ, КТ органов малого таза;
· определить концентрацию ХГЧ в сыворотке крови (при нормальной беременности пик ХГЧ отмечают в 9–10 нед, онне выше 150 000 мМЕ/мл, в дальнейшем концентрация снижается).

ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ

АНАМНЕЗ

Наиболее часто болезнь возникает у женщин репродуктивного возраста, хотя может проявляться у пациенток вперименопаузе. Беременность в анамнезе, завершившаяся родами, абортом (искусственным или самопроизвольным),в том числе и эктопическая - необходимый критерий для постановке диагноза. Опухоль может возникнуть и в период
развивающейся беременности. Но чаще ЗТО развивается после перенесённого пузырного заноса.

Жалобы

Абсолютное большинство женщин репродуктивного возраста с ЗТО жалуются на нарушение менструального цикла(аменорея, ациклические кровяные выделения, олигоменорея, маточные кровотечения различной интенсивности ипродолжительности). Данные менограммы пациентки после окончания беременности могут дать полезную длясвоевременной диагностики информацию.

Реже пациентки жалуются на боли внизу живота, в грудной клетке, кашель, кровохарканье, головную боль, различныепроявления токсикоза беременных, возможно появление симптомов тиреотоксикоза. В отдельных случаях пациенткисамостоятельно обнаруживают метастазы во влагалище или опухоль в малом тазу, пальпируемую через переднююбрюшную стенку.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При гинекологическом осмотре часто можно обнаружить увеличение размеров матки, несоответствие их должным приданном сроке беременности или длительности послеродового периода. Кроме того, можно пальпировать опухолевыеобразования в стенке матки, в малом тазу, во влагалище (чаще выявляют при осмотре в зеркалах).

Патогномоничный признак ТН - текалютеиновые кисты яичников, часто очень больших размеров. В связи с этимвозможен перекрут ножки кисты и развитие клиники «острого живота».

Внешние проявления болезни возникают только при значительном распространении опухоли и длительном течении.

Как правило, общее состояние больной не нарушено, за исключением редких наблюдений у пациенток созначительным распространением опухоли (массивное поражение лёгких, головного мозга, печени и других органов).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение концентрации ХГЧ в сыворотке крови

В норме ХГЧ образуется в синцитиотрофобластических клетках плаценты, что обусловливает высокую концентрациюгормона у беременных. Известно, что любое повышение уровня ХГЧ, не связанное с развивающейся беременностью,свидетельствует о возникновении ТН. Диагностическая чувствительность ХГЧ при ТН близка к 100%.

Определённые трудности имеет диагностика ТН во время беременности. Одним из критериев диагноза может бытьотсутствие снижения уровня ХГЧ в сыворотке крови после 12 нед беременности. Целесообразно оценить динамикуроста другого гормона беременности - АФП, концентрация которого в норме с 11 нед начинает прогрессивноувеличиваться. Если содержание ХГЧ повышается после 11 нед беременности, а при этом отмечается снижениеконцентрации АФП, можно думать о возникновении ТН. При этом концентрация ХГЧ в сыворотке крови в несколько развыше соответствующей данному сроку нормы.

Наличие у больной репродуктивного возраста нарушений менструального цикла, ациклических кровотечений ибеременности в анамнезе всегда требует определения концентрации ХГЧ для исключения у неё ТН.

Плато или увеличение содержания ХГЧ в трёх последующих исследованиях в течение 14 дней свидетельствует оразвитии ЗТО.

Определение концентрации ПЛ

Такое исследование можно проводить при подозрении на трофобластическую опухоль плацентарного ложа илиэпителиоидноклеточную трофобластическую опухоль - редкие ТН, характеризующиеся невысокой концентрациейХГЧ даже при распространённом процессе и значительной экспрессией ПЛ. Эти соотношения лежат в основедифференциальной диагностики. Но наиболее информативно в данном случае иммуногистохимическое исследованиена наличие ПЛ в ткани опухоли.

Критерии диагноза «трофобластическая неоплазия» (рекомендации ВОЗ и FIGO, 2000):
· плато или увеличение концентрации ХГЧ в сыворотке крови после удаления пузырного заноса в трёхпоследовательных исследованиях в течение 2 нед (1-й, 7-й, 14-й день исследования);
· повышенное содержание ХГЧ через 6 и более месяцев после удаления пузырного заноса;
· гистологическая верификация опухоли (хорионкарцинома, трофобластическая опухоль плацентарного ложа,эпителиоидноклеточная трофобластическая опухоль).

Самый ранний признак развития трофобластической опухоли - увеличение концентрации ХГЧ в сыворотке крови придинамическом контроле у пациенток с беременностью в анамнезе.

Всем женщинам с различными нарушениями менструального цикла и беременностью в анамнезе, а так же свыявленными метастазами неясной этиологии следует определять концентрацию ХГЧ в сыворотке крови.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные морфологического исследования

ТН - единственные опухоли, для которых морфологическая верификация не обязательна. Несмотря на этонеобходимо тщательное морфологическое исследование удалённых тканей (при выскабливании полости матки,иссечении образований в стенке влагалища и др.) женщин репродуктивного возраста с целью раннего выявления ТН.

Следует сохранять морфологический материал в виде парафиновых блоков, позволяющих проводитьдополнительные (иммуногистохимические) исследования при необходимости в уточнении диагноза.

У большей части больных диагноз ТН ставят на основании данных морфологического исследования. Диагностикапузырного заноса не вызывает трудностей у морфолога.

Верификация хорионкарциномы нередко затруднена, так как при выскабливании полости матки опухолевая ткань(чаще расположенная интерстициально в стенке матки) зачастую не попадает в соскоб. Повторные выскабливаниясопряжены с высоким риском разрушения опухоли и последующего профузного маточного кровотечения либоперфорации стенки матки, инфильтрированной опухолью, и развитием внутреннего кровотечения.

Морфологический диагноз ИПЗ возможен только в удалённой матке, либо метастазе опухоли.

Морфологическая диагностика эпителиоидноклеточной трофобластической опухоли сложна из-за отсутствия опыта уморфологов, часто не располагающих данными о редких наблюдениях, описанных в литературе только в последниегоды.

Роль морфологического исследования возрастает при изучении удалённых метастазов опухоли. Часто это ключ кпостановке диагноза у пациенток со стёртой картиной болезни, а также у пациенток в менопаузе.

Иммуногистохимическое исследование удалённых тканей с опухолевыми маркёрами вносит значительный вклад вдиагностику ЗТО при нетипичном клиническом течении.

Ультразвуковая компьютерная томография

В диагностике первичной опухоли матки наряду с определением концентрации ХГЧ обязательно применяютультразвуковую КТ - высоко информативный и абсолютно доступный метод.

Применение высокочастотных трансвагинальных датчиков даёт возможность выявить опухоль трофобласта(минимальным диаметром 4 мм) уже на первом этапе обследования пациентки, полностью исключив необходимостьинвазивных методов исследования (повторные выскабливания, лапароскопия, гистероскопия, тазовая ангиография).

Ультразвуковая КТ позволяет быстро и эффективно диаг-ностировать метастазы в органы малого таза, брюшнойполости и забрюшинного пространства.

Выявление метастазов

Для обнаружения метастазов ТО используют следующие методы (FIGO).
· Для диагностики лёгочных метастазов и определения стадии заболевания - рентгенографию органов груднойполости. Можно использовать и КТ лёгких.
· Метастазы в печени (и других органах брюшной полости и забрюшинного пространства) выявляют с помощьюрентгеновской или ультразвуковой КТ.
· Церебральные метастазы обнаруживают с помощью МРТ или рентгеновской КТ.

Рентгенологическое исследование лёгких обязательно проводят при первичном обследовании пациенток приразвитии у них ТН.

Метастазирование опухолей трофобласта в лёгкие встречается наиболее часто и составляет до 80% от всех случаевметастазирования. В зависимости от степени распространения метастазы в лёгких могут определяться в видесолитарных очагов, очаговых теней, либо множественных метастазов до тотального поражения лёгочной ткани. Приэтом у части больных первичная опухоль матки может не выявляться.

Рентгеновская КТ - высокоинформативный метод диагностики лёгочных метастазов, метастазов ЗТО впаренхиматозных органах, средостении и забрюшинном пространстве, а также в головном мозге.

В соответствии с соглашением, принятым клиницистами трофобластических центров, всем больным с высоким рискомрезистентности ТО (по шкале FIGO), имеющим метастазы в лёгких и других органах, обязательно выполняютрентгеновскую КТ головного мозга.

МРТ применяют для диагностики метастазов ЗТО в головном мозге. Диагностическая ценность МРТ значительнопревосходит рентгеновскую КТ, особенно при выполнении с контрастированием.

Позитронная эмиссионная томография - новый метод исследования больных трофобластическими опухолями,позволяющий в отдельных наблюдениях выявлять опухолевые очаги, не обнаруженные стандартными методамиисследования.

СКРИНИНГ

Поводят после удаления пузырного заноса - ежемесячно исследуют концентрацию ХГЧ в сыворотке крови в течениегода.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ТН следует дифференцировать от нормальной беременности. Ультразвуковая КТ и динамическое исследование ХГЧв сыворотке крови позволяют своевременно заподозрить развитие ТН (первый признак - несоответствиеконцентрации ХГЧ гестационному сроку).

У женщин репродуктивного возраста при обнаружении очаговых теней в лёгких, опухоли в головном мозге, печени,почке и других органах всегда необходимо исключать опухоли трофобласта с помощью определения концентрацииХГЧ в сыворотке крови.

Показаниями служат симптомы, характерные для экстрагенитальной локализации опухоли (метастазы в ЦНС, почку,стенку желудка, печень и др.). Необходима консультация нейрохирурга, абдоминального хирурга, уролога и др.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Трофобластическая опухоль матки, I стадия.
Трофобластическая опухоль матки, множественные метастазы в лёгких и головном мозге, IV стадия.

ЛЕЧЕНИЕ ПУЗЫРНОГО ЗАНОСА

Тактика врача при пузырном заносе:
· вакуум-экстракция пузырного заноса с контрольным острым кюретажем;
· гистологическое исследование материала;
· пациентки с резусотрицательной кровью и частичным пузырным заносом должны получать Rh0-(анти-D)-Ig;
· в последующем - тщательный мониторинг в течение года.

Мониторинг после удаления пузырного заноса:
· еженедельное определение концентрации ХГЧ в сыворотке крови до получения трёх последовательныхотрицательных результатов, затем - ежемесячно до 6 мес, далее - 1 раз в 2 мес в течение следующих 6 мес;
· Ультразвуковая КТ органов малого таза через 2 нед после экстракции пузырного заноса, далее - ежемесячно донормализации содержания ХГЧ;
· рентгенография лёгких после эвакуации пузырного заноса, далее - через 4 и 8 нед при динамическом сниженииХГЧ;
· обязательное ведение пациенткой менограммы в течение не менее чем трёх лет после пузырного заноса.

В норме концентрация ХГЧ в плазме крови нормализуется через 4–8 нед после экстракции пузырного заноса.

Повышенная концентрация ХГЧ после 8 нед может свидетельствовать о развитии ЗТО, что требует обязательногоповторного обследования больной (гинекологический осмотр, ультразвуковая КТ органов малого таза ирентгенография лёгких). Химиотерапию после удаления пузырного заноса при динамическом снижении концентрацииХГЧ до нормальной величины не проводят. Исключение составляют пациентки, у которых невозможен мониторингпосле удаления ПЗ. В этом случае рекомендуют проведение трёх курсов химиотерапии в стандартном режиме(метотрексат, кальция фолинат с профилактической целью).

Контрацепция обязательна в течение года после нормализации концентрации ХГЧ, предпочтительнее -пероральными контрацептивами.

ЛЕЧЕНИЕ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Достичь излечения больных с сохранением молодым пациенткам репродуктивной функции.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

· состояния, угрожающие жизни больной (кровотечения, симптомы метастазов в головном мозге, массивноепоражение опухолью внутренних органов и др.);
· отсутствие возможности для амбулаторного обследования и лечения (из-за отдалённого места жительства либообщего состояния больной);
· лечение, требующее стационарного пребывания (комбинированная химиотерапия, хирургическое лечение, лучеваятерапия метастазов в ЦНС);
· угроза осложнений, опасных для жизни (чаще - в первый месяц лечения при больших размерах опухоли).

Консультацию и лечение больных ЗТО следует проводить только в специализированной клинике, располагающейвсеми современными возможностями диагностики, а главное - опытом успешного лечения таких больных.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение всегда начинают со стандартной химиотерапии I линии (табл. 50-4), режим которой определяется группойриска возникновения резистентности опухоли по шкале FIGO, 2000 г. (см. выше).

Пациенткам, получавшим ранее нестандартные режимы химиотерапии, после оценки группы риска следуетобязательно начать стандартную химиотерапию.

Кровотечение из опухоли не служит противопоказанием к началу химиотерапии, которую необходимо проводитьпараллельно с интенсивной гемостатической терапией.

Таблица 50-4. Стандарты химиотерапии I линии

В процессе лечения осуществляют еженедельный динамический контроль концентрации ХГЧ в плазме крови дляоценки эффективности лечения и раннего выявления резистентности опухоли.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания к хирургическому лечению:
· кровотечение из первичной опухоли или метастаза, угрожающее жизни больной;
· перфорация опухолью стенки матки;
· резистентность первичной опухоли;
· резистентность солитарных метастазов.

Оптимальный объём операции:
· органосохраняющая гистеротомия с иссечением опухоли в пределах здоровых тканей у больных репродуктивноговозраста;
· резекция поражённого органа с резистентным метастазом в пределах здоровых тканей (возможно эндоскопическимпутём).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Наличие симптомов развития метастазов ЗТО в головном мозге, брюшной полости, забрюшинном пространстве.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

У больных с низким риском резистентности ТН при эффективном лечении без осложнений нетрудоспособный периоддлится 3 мес, для больных с высоким риском без поражения ЦНС и без осложнений при эффективном лечении - 4–5 мес.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

Обязательно проводят мониторинг:
· концентрации ХГЧ в плазме крови 1 раз в 2 нед в течение первых трёх месяцев, затем ежемесячно до шестогомесяца, затем 1 раз в 2 мес до года, в течение второго года - один раз в 2–3 мес, в течение третьего - 1 раз в 6 мес;
· менструальной функции - пациентка должна вести менограмму (при нарушении менструального цикла проводятопределение ХГЧ);
· состояния органов малого таза - контрольную ультразвуковую КТ выполняют 1 раз в 2 мес до нормализацииультразвуковой картины, далее - по показаниям;
· состояния лёгких - рентгенологическое исследование лёгких проводят 1 раз в год;
· изменений со стороны ЦНС (для больных с церебральными метастазами) - МРТ головного мозга проводят 1 раз в6 мес - в течение двух лет.

Беременность разрешается спустя 1 год после окончания лечения - больным с I –III стадиями болезни; спустя 2года - больным с IV стадией.

ПРОФИЛАКТИКА

В настоящее время не разработана.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Необходимо знать, что при правильном и своевременном лечении в специализированном учреждениитрофобластическая болезнь излечима в абсолютном большинстве наблюдений независимо от стадии. При этомудаётся сохранить детородную функцию у молодых пациенток. Главное условие для достижения успеха - строгособлюдать все рекомендации врача как во время лечения, так и после его завершения. Обязательно ведениеменограммы, обследование в рекомендуемые сроки и последующая контрацепция. При нарушении менструальногоцикла после окончания лечения следует незамедлительно обратиться к онкогинекологу.

ПРОГНОЗ

Излечение больных пузырным заносом после его удаления происходит в 80% случаев, в 20% возможно развитие ЗТО.

Для больных с низким риском резистентности ТН вероятность излечения составляет 100%, для больных с высокимриском резистентности без метастазов в ЦНС и печени - 90%, при поражении печени и головного мозга излечениевозможно в 50–80% случаев. Частота излечения больных с рецидивом ЗТО - 75%.

Прогноз при ТН у абсолютного большинства больных определяется выбором начальной химиотерапии, которая внастоящее время стандартная и принята всеми трофобластическими центрами мира.

Трофобластическая (гестационная) болезнь - общий термин для спектра связанных с беременностью пролиферативных аномалий, производных трофобласта. Важный признак трофобластической болезни - образование лютеиновых кист яичников, наблюдающееся в 50% случаев. У большинства больных встречаются двусторонние лютеиновые кисты, которые могут достигать больших размеров и заполнять всю брюшную полость.

Код по МКБ-10

O01 Пузырный занос

Эпидемиология

Частота трофобластической болезни имеет определенную географическую закономерность - варьируя от 0,36% в азиатских до 0,008% в европейских странах (по отношению к числу беременностей). Такую эпидемиологию связывают с нарушением иммунного статуса у женщин с большим количеством беременностей и коротким интервалом между ними. Однако точного объяснения этому факту до сих пор не найдено.

, , , , , , , , , , , ,

Симптомы трофобластической болезни

Ведущий симптом трофобластической болезни - после аменореи возникает маточное кровотечение, иногда сопровождающееся выходом множества пузырьков с прозрачным содержимым.

Другие симптомы трофобластической болезни:

• выраженный ранний гестоз (тошнота, рвота), преэклампсия;
• величина матки превышает предполагаемый срок беременности;
• при вагинальном исследовании - матка тугоэластической консистенции, больше срока предполагаемой беременности;
• пальпация матки (при больших размерах - отсутствие признаков плода);
• отсутствие сердцебиения и шевеления плода;
• отсутствие в полости матки признаков плода (по данным УЗИ);
• качественные и количественные выявление хорионического гонадотропина в моче и в крови (при пузырном заносе уровень хорионического гонадотропина превышает его показатель при нормальной беременности в 50-100 раз).
• боли в нижних отделах живота при развитии хорионкарциномы;
• симптомы, обусловленные преимущественной локализацией метастазов опухоли (кровохаркание, неврологические симптомы и др).

Формы

Трофобластическая болезнь включает в себя:

• пузырный занос,
• инвазивный (злокачественный) занос,
• хорионкарциному,
• трофобластическую опухоль плацентарного места.

, , , , , , , , , ,

Пузырный занос

Пузырный занос характеризуется отеком и увеличением плацентарных ворсин с гиперплазией обоих слоев трофобласта. Имеет две разновидности - полный и частичный; последний отличается наличием плода или его частей наряду с неповрежденными ворсинами.

Инвазивный занос - пузырный занос с прорастанием миометрия, гиперплазией трофобласта и сохранением плацентарной структуры ворсин.

При пузырном заносе лютеиновые кисты могут появляться в течение первых 2 нед. Наличие их служит неблагоприятным прогностическим признаком. Обратное развитие лютеиновых кист отмечается в течение 3 мес. после удаления пузырного заноса.

Трофобластическая опухоль плацентарного места

Трофобластическая опухоль на месте плаценты возникает из трофобласта плацентарного ложа и состоит преимущественно из клеток цитотрофобласта, бывает низкой и высокой степени злокачественности.

Хорионкарцинома

Хорионкарцинома, связанная с беременностью, возникает из цито- и синцитиотрофобласта, т. е. из обоих слоев трофобласта, локализуется чаше всего в матке, может встречаться как во время, так и после завершения нормальной или патологической беременности (аборт, выкидыш, роды, пузырный занос, эктопическая беременность). В случае эктопической беременности локализуется в трубе или яичнике, что встречается крайне редко. Хорионкарцинома яичника может развиваться из зародышевых клеток, она не связана с беременностью и относится к герминогенным опухолям (т. е. не является трофобластической).

Макроскопически хорионкарцинома может быть в виде узловатой опухоли, располагающейся на внутренней поверхности полости матки, межмышечно, под серозным покровом либо в виде диффузных разрастаний. Опухоль темно-багрового цвета, имеет мягкую консистенцию, не содержит сосудов, величина от 0,5 до 12 и более сантиметров. В большинстве случаев она располагается субмукозно.

Микроскопически хорионкарцинома имеет 3 гистотипа: синцитиальный, цитотрофобластический и смешанный. Характерны инвазия хориального эпителия, обширные поля некрозов и кровоизлияний, обособленные скопления клеток Лангханса.

, , , , , ,

Диагностика трофобластической болезни

Диагностика трофобластической болезни основывается на данных:

• анамнеза;
• клинического обследования;
• лучевых, гистологических и гормональных методов исследования.

Клинически важны: подробный анамнез, гинекологическое исследование с выявлением цианоза слизистых оболочек влагалища и шейки матки, увеличения и болезненности матки, возможных метастазов.

Лучевая диагностика включает УЗИ, допплерографию, ангиографию, магнитно-резонансную (МРТ) и рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ).

УЗИ и допплерография отличаются информативностью, простотой, надежностью и могут быть использованы для диагностики пузырного и инвазивного заноса и хорионкарциномы, а также метастазов в печень, почки, яичники. Будучи неинвазивными и безвредными, они незаменимы для контроля эффективности химиотерапии. Контрастная ангиография позволяет уточнить диагноз хорионкарциномы, особенно при отрицательных данных гистологического исследования соскоба эндометрия и трофобластических гормонов.

, , , ,

Лечение трофобластической болезни

Трофобластическая болезнь - одна из редких форм злокачественных заболеваний, отличающаяся высокой частотой излечения с помощью химиотерапии даже при наличии отдаленных метастазов.

Основным методом лечения трофобластической болезни является химиотерапевтический, который используют как самостоятельно, так и в комплексной терапии. В комплексном лечении отдельных форм трофобластической болезни применяют хирургическую и лучевую терапию.

Принципы лечения пузырного заноса

1. Вакуум-аспирация или удаление пузырного заноса путем выскабливания матки с назначением сокращающих матку средств (внутривенно окситоцин и др.).
2. Гистерэктомия при больших размерах пузырного заноса, значительном кровотечении, отсутствии условий для опорожнения матки; нежелание женщины в дальнейшем иметь беременность. Яичники с теко-лютеиновыми кистами не удаляются.
3. После удаления заноса проводится наблюдение в течение двух лет (контроль содержания хорионического гонадотропина в моче 1 раз в месяц).
4. Профилактическая химиотерапия (метотрексат), после опорожнения пузырного заноса с помощью вакуум-аспирации проводится в следующих случаях: возраст старше 40 лет, несоответствие величины матки сроку предполагаемой беременности, наличие лютеиновых кист в период пузырного заноса, повышенный уровень хорионического гонадотропина более 20000 МЕ/мл после 2-3 эвакуации или после хирургического лечения инвазивного заноса, отсутствие динамического контроля уровня хорионического гонадотропина.

Принципы лечения хорионкарциномы

1. Химиотерапия 1-й линии (метотрексат, актиномицин Д, хлорам-буцил, 6-меркаптопурин, адриамицин, препараты платины и алкалоиды).
2. Хирургическое лечение. Показания: профузное маточное кровотечение, склонность опухоли к перфорации, большие размеры матки, резистентность опухоли к проводимой химиотерапии. Объем операции: у молодых женщин при наличии опухоли без метастазов - экстирпация матки без придатков, после 40 лет - экстирпация матки с придатками.
3. Выписка производится после 3 отрицательных анализов на хорионический гонадотропин, проведенных с интервалом в 1 нед.
4. Наблюдение. В течение 3 мес. определение титра хорионического гонадотропина (1 раз в 2 нед.), затем в течение 2 лет 1 раз в 6 мес. Рентгенография грудной клетки 1 раз в 3 мес. (в течение года). Рекомендуется контрацепция (КОК) в течение года.

Выбор режима лечения в настоящее время осуществляется с учетом степени риска развития резистентности опухоли к химиотерапии по шкале ВОЗ.

Согласно шкале ВОЗ выделены 3 степени риска развития резистентности: низкая (сумма баллов менее 5), умеренная (5-7 баллов) и высокая (8 и более баллов).

При низком риске развития резистентности опухоли к химиотерапии (отсутствие метастазов, небольшая, до 3 см, величина опухоли матки, низкий уровень ХГ в сыворотке крови и продолжительность заболевания менее 4 мес.) проводится монохимиотерапия «первой» линии с применением метотрексата или дактиномицина. Эффективность монохимиотерапии колеблется от 68,7 до 100%.

Наиболее ранним признаком резистентности опухоли к химиотерапии является отсутствие снижения или увеличение ХГ в сыворотке крови при двух повторных анализах с интервалом в 1 нед.

Шкала ВОЗ определения резистентности хорионкарциномы к химиотерапии

Фактор риска	Количество баллов
Возраст, годы
Исход предшествующей беременности	Пузырный занос
Интервал*, месяц
Уровень ХГ, МЕ/л
Гpyппa крови
Наибольшая опухоль, включая опухоль матки	Менее 3 см		Более 5 см
Локализация метастазов		Селезенка, почка	Желудочно-кишечный тракт, печень	Головной мозг
Количество метастазов
Предыдущая химиотерапия			1 препарат	2 цитостатика или более

• * Интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии.
• ** Низкий уровень хорионического гонадотропина может быть при трофобластических опухолях на месте плаценты.

Для лечения больных с резистентными формами опухоли используют различные режимы химиотерапии (2-я линия) с увеличением дозы вводимых препаратов и частоты курсов.

При умеренном и высоком риске развития резистентности опухоли (наличие метастазов, величина опухоли более 3 см, высокий уровень хорионического гонадотропина, длительность симптомов более 4 мес, появление заболевания сразу после родов) применяется комбинированная полихимиотерапия по различным схемам: MAC (метотрексат, дактиномицин, хлорамбуцин); ЕМА-СО (этопозид. дактиномицин, метотрексат, винкристин, циклофосфан, лейковорин), СНАМОСА (гидроксимочевина, дактиномицин, метотрексат, лейковорин, винкристин, циклофосфан, доксорубицин); PVB (цисплатин, винбластин, блеомицин), ЕНММАС (этопозид, гидроксимочевина, дактиномицин, метотрексат, винкристин). Наиболее эффективной и менее токсичной комбинацией препаратов 2-й линии является схема ЕМА-СО.

Для лечения резистентных очагов опухоли важное значение имеет сочетание их хирургического удаления и химиотерапии 2-й линии. При отдатенных метастазах в головной мозг проводят комбинированную полихимиотерапию в сочетании с лучевой терапией на весь головной мозг; лучевая терапия возможна при метастазировании в параметрий.

Таким образом, оперативное лечение и лучевая терапия являются дополнительными методами лечения.

Профилактика

Диспансеризация больных после пузырного заноса проводится в течение 4 лет. Она напраачена на раннюю диагностику возможной хорионкарциномы и включает в себя следующее: контроль за менструальным циклом, контрацепцию в течение 2 лет, общий осмотр и гинекологическое исследование, определение уровня ХГ в сыворотке крови I раз в 2 нед. до нормализации показателей и далее каждые 6 нед. в первые полгода, затем каждые 8 нед. в последующие 6 мес.

1 раз в 4 мес. - на втором году и 1 раз в год в течение третьего и четвертого года; УЗИ органов малого таза и рентгенографию легких через 2 нед. после эвакуации пузырного заноса и далее 1 раз в год в течение первых двух лет. Больным, получившим профилактическую химиотерапию после пузырного заноса, рекомендуются следующие сроки наблюдения: первые 3 мес. - 1 раз в 2 нед., затем в течение 3 мес. - ежемесячно, далее - по указанной схеме.

Диспансеризация больных хорионкарциномой проводится в течение 5 лет и также включает ведение менограммы, контрацепцию в течение 2 лет, общий осмотр с исследованием молочных желез, гинекологическое исследование, определение уровня ХГ в сыворотке крови ежемесячно на первом году, 1 раз в 3 мес. на 2 году, 1 раз в 4 мес. на третьем году и 2 раза в год на четвертом и пятом году, затем 1 раз в год. УЗИ органов малого таза и рентгенография или РКТ легких 1 раз в 2 мес. на первом году и далее 1 раз в год в течение диспансерного наблюдения.

Пузырный занос — состояние, сопровождающееся пролиферацией трофобласта (наружный слой клеток эмбриона, участвует в имплантации зародыша в стенку матки и образовании плаценты), заполняющего полость матки. Пузырный занос может быть полным (классическим) или неполным (частичным). При полном пузырном заносе изменения захватывают весь хорион, при частичном — только его часть. Кроме того, выделяют злокачественную форму пузырного заноса — деструирующий пузырный занос.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Статистические данные. В США 1 случай пузырного заноса приходится на 1200 беременностей, в странах Дальнего Востока — 1 случай на 120 беременностей, в России — 1 случай на 820-3000 родов. Преобладающий возраст — до 30 лет. Чаще гестационная трофобластическая болезнь (включающая пузырный занос, злокачественные опухоли трофобласта и трофобластическую опухоль плацентарной площадки) возникает у женщин низкого социально - экономического положения, а также в слабо развитых регионах (например, Юго - Восточная Азия).

Причины

Этиология . Полный пузырный занос возникает при однородительской дисомии, когда по неизвестным причинам происходит потеря материнских генов и дублирование отцовского гаплоидного генома (зигота имеет кариотип 46,XX). Иногда (5%) полный пузырный занос вызван оплодотворением «пустой» (безъядерной) яйцеклетки двумя сперматозоидами, приводящим к кариотипу 46,XY или 46,XX. Эмбрион погибает на ранних стадиях развития, до установления плацентарного кровообращения. Неполный пузырный занос вызван триплоидией в результате оплодотворения яйцеклетки двумя сперматозоидами (диспермия) с задержкой гаплоидного набора материнских хромосом. Клетки концептуса содержат один гаплоидный набор материнских хромосом и диплоидный набор отцовских хромосом — кариотип может быть 69,XXY, 69,XXX или 69,XYY. Плод погибает.

Патоморфология . Полный, или классический, пузырный занос.. Выраженный отёк и увеличение ворсин с прозрачным содержимым.. Исчезновение кровеносных сосудов ворсин.. Пролиферация трофобластической выстилки ворсин, значительно реже дегенерация.. Отсутствие плода, пуповины или амниотической оболочки.. Нормальный кариотип (обычно XX, реже XY) . Неполный, или частичный, пузырный занос.. Выраженное набухание ворсин с атрофией клеток трофобласта.. Наличие нормальных ворсин.. Наличие плода, пуповины и амниотической оболочки.. Патологический кариотип, обычно триплоидия или трисомия.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина. Кровотечение, обычно возникающее в I триместре беременности. Матка большего размера, чем можно предположить, учитывая дату последней менструации, на данном сроке беременности. Тошнота и рвота, возникающие примерно у трети пациенток. Признаки гестоза в I триместре беременности. Отсутствуют достоверные признаки беременности в виде определения частей плода, сердцебиения, движений плода, при УЗИ в матке выявляют только мелкокистозную ткань в отсутствие плода. Иногда развивается гипертиреоз. Предполагают, что при чрезмерном повышении уровня ХГТ этот гормон связывается с рецепторами ТТГ, вызывая гиперфункцию щитовидной железы. Боли в животе беспокоят 15% пациенток. Причина болей — образование под действием ХГТ текалютеиновых кист у 50% пациенток.

Деструирующая форма пузырного заноса. Ткань пузырного заноса проникает в толщу стенки матки и метастазирует в лёгкие, влагалище, параметральную клетчатку. Клиническая картина — продолжающиеся кровянистые выделения из матки после удаления пузырного заноса; матка не сокращается; сохраняются боли в низу живота, крестце, пояснице; при прорастании до брюшины — картина «острого живота»; текалютеиновые кисты не подвергаются обратному развитию, уровень ХГТ высок. Лечение — см. Болезнь гестационная трофобластическая.

Диагностика

Диагностика . Главное доказательство пузырного заноса — наличие множества пузырьков с прозрачным содержимым в выделениях из влагалища. Повышение содержания ХГТ более 100 000 мМЕ/мл при увеличении матки и кровотечении. При УЗИ — признаки нормального плодного яйца или плода отсутствуют.

Классификация TNM — см. Болезнь гестационная трофобластическая.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

. Вакуум - аспирация. Для удаления пузырного заноса применяют чаще других методов, даже если матка увеличена до размеров, соответствующих 20 нед беременности.. После вакуум - аспирации в/в вводят окситоцин для лучшего сокращения миометрия.. При значительном кровотечении и больших размерах матки (свыше 20 нед беременности) может быть произведена лапаротомия с гистерэктомией.

. Первичная гистерэктомия. Если женщина не хочет в дальнейшем иметь детей, можно провести гистерэктомию. Яичники не удаляют. Если в яичниках присутствуют множественные текалютеиновые кисты, после падения уровня ХГТ происходит их обратное развитие.

. Профилактическая химиотерапия. Профилактическую химиотерапию проводят после удаления пузырного заноса, если титр ХГТ растёт или долго находится на постоянном уровне, а также при выявлении метастазов. У 80% пациенток с пузырным заносом наступает спонтанная ремиссия без проведения дополнительной терапии. Систематическое определение содержания ХГТ помогает своевременно выявить развивающуюся хорионэпителиому; поэтому, учитывая высокую вероятность токсических эффектов, профилактическую химиотерапию всем пациенткам не проводят.

Наблюдение. Время полной элиминации ХГТ (в среднем — 73 дня) зависит от исходной концентрации ХГТ, количества жизнеспособной ткани трофобласта, оставшейся после вакуум - аспирации, и периода полураспада ХГТ. Наблюдение за пациентками после удаления пузырного заноса включает ряд мероприятий. Определение уровня ХГТ с интервалом 1-2 нед до получения 2 отрицательных результатов. Затем исследования проводят ежемесячно в течение 2 лет. Пациенткам рекомендуют предохраняться от беременности на протяжении 2 лет пероральными контрацептивами, снижающими уровень ЛГ. Физикальное обследование органов малого таза каждые 2 нед вплоть до ремиссии, затем каждые 3 мес в течение 1 года. При отсутствии снижения титра ХГТ — рентгенологическое исследование органов грудной клетки для исключения метастазов в лёгкие.

Осложнения . Развитие злокачественных опухолей трофобласта (деструирующего, или инвазивного, пузырного заноса, хориокарциномы) с метастазами или без. Кровотечение. ДВС - синдром. Эмболия ветвей лёгочной артерии клетками трофобласта.

Прогноз. В 20% случаях полного пузырного заноса в дальнейшем наблюдают развитие злокачественной опухоли.

Синонимы. Хорионаденома. Болезнь персистирующая трофобластическая. Занос инвазивный.

МКБ-10 . O01 Пузырный занос.